Assistência ventilatória no intraoperatório: pressão expiratória final positiva

Por Dr. Luiz Fernando dos Reis Falcão – O uso da pressão expiratória final positiva (PEEP) no intraoperatório visa a reduzir a atelectasia e suas consequências funcionais. O nível da PEEP a ser utilizado e o seu papel na redução do risco de complicações respiratórias e mortalidade no pós-operatório ainda não estão estabelecidos. Normalmente, PEEP de 5 cmH₂O é utilizado em pacientes com pulmões normais e valores maiores em pacientes com LPA. Em pacientes com DPOC, valores de PEEP menores ou mesmo de zero podem ser necessários, dada a presença de autoPEEP nesses casos. Entretanto, existe um subgrupo de pacientes obstrutivos que se beneficia do uso de PEEP, e, portanto, esse recurso deve ser considerado durante a deterioração da oxigenação.

A otimização da pressão transpulmonar é particularmente importante em regiões pulmonares sujeitas a colapso alveolar (regiões dorsais em posição supina). Após recrutamento do pulmão colapsado, os mesmos fatores predisponentes à formação da atelectasia continuarão presentes e provavelmente perdurarão até o final da anestesia. Dessa forma, o uso da PEEP deve ser continuado a fim de prevenir o ressurgimento do colapso alveolar e de vias aéreas enquanto os pacientes estiverem intubados. A baixa ocorrência de atelectasias reduz a existência de concentração de forças no parênquima pulmonar, reduzindo assim a probabilidade de lesão mecânica do parênquima, pois, na presença de atelectasias, pressões inspiratórias normais podem gerar forças mecânicas regionais exageradas. Além disso, o uso da PEEP reduz a abertura e o fechamento cíclicos dos alvéolos e vias aéreas periféricas, outro provável mecanismo de lesão mecânica pulmonar.

Diversos estudos utilizaram PEEP de 10 cmH₂O e demonstraram a abertura parcial de áreas colapsadas. Áreas previamente atelectasiadas não são beneficiadas com essa manobra, não havendo redução do shunt e podendo ocorrer apenas melhora parcial da oxigenação arterial. A persistência do shunt durante as manobras de elevação da PEEP pode ser explicada pela redistribuição do fluxo sanguíneo para as regiões dependentes dos pulmões. Nessas circunstâncias, atelectasias persistentes na região dependente recebem maior proporção do fluxo sanguíneo pulmonar quando comparado ao paciente ventilado com PEEP igual a zero.

Adicionalmente, o aumento da pressão intratorácica impedirá o retorno venoso com queda do débito cardíaco, podendo contribuir para a redução da oxigenação arterial. Alterações hemodinâmicas podem ocorrer com valores de PEEP acima de 10 cmH₂O. Na prática clínica, o nível da PEEP deve ser individualizado e titulado de acordo com a oxigenação, mecânica respiratória e comportamento hemodinâmico durante a intervenção cirúrgica, com foco na limitação dos mecanismos de lesão pulmonar discutidos acima.

De modo geral, em pacientes obesos ou com LPA, valores superiores de PEEP devem ser considerados. Pacientes com pulmões e massa corporal normais, a PEEP de 5 cmH₂O pode ser utilizada. Em recente estudo multicêntrico prospectivo, randomizado e controlado (PROVHILO), envolvendo 900 pacientes submetidos a cirurgia abdominal aberta, não foi possível demonstrar diferença para complicações pulmonares pós-operatória entre PEEP de 2 ou 12 cmH₂O, ambas acompanhadas de manobra de recrutamento. No entanto, esse estudo foi capaz de evidenciar que pacientes do grupo de alta PEEP tiveram maior evento de hipotensão e necessidade de drogas vasoativas no intraoperatório, sendo, portanto, recomendada a estratégia protetora no intraoperatório com baixo volume corrente, baixa PEEP e ausência da manobra de recrutamento. Uma manobra relativamente simples que pode apoiar a decisão no intraoperatório da PEEP ideal é a titulação da PEEP objetivando a maximização da complacência pulmonar.