Blefaroplastia: abordagem terapêutica

A região periocular é um componente importante da estética facial, e a cirurgia cosmética das pálpebras pode desempenhar um papel positivo vital na harmonia da face e na percepção do envelhecimento.

A blefaroplastia é um dos procedimentos cosméticos faciais mais comumente realizados no mundo. Pacientes com olhos cansados, excesso de pele, pálpebras caídas ou olheiras podem se beneficiar do procedimento e/ou de outras abordagens que promovam o rejuvenescimento facial, como: lifting de sobrancelha ou da região malar, lasers ou peeling químico e outros tratamentos na região periocular.

Este artigo objetiva fornecer uma visão geral das técnicas de blefaroplastia das pálpebras superior e inferior, bem como guiar o diagnóstico preciso para uma abordagem terapêutica mais segura de acordo com cada caso.

Anestesia

A blefaroplastia pode ser realizada sob anestesia local ou geral, o que dependerá do planejamento cirúrgico, da preferência do paciente e do cirurgião e da necessidade de cirurgias concomitantes.

A blefaroplastia das pálpebras superior ou inferior, na qual apenas a pele ou a gordura é excisada, pode ser feita sob anestesia local. No entanto, recomenda-se sedação intravenosa ou anestesia geral em procedimentos mais demorados como: blefaroplastia inferior combinada ao reposicionamento de gordura, lifting facial ou mesmo resurfacing com laser de CO₂.

Blefaroplastia superior

Marcações pré-operatórias

Devem ser realizadas com o paciente sentado na posição vertical, mantendo o olhar neutro e a sobrancelha posicionada corretamente.

Nos ocidentais, o sulco palpebral situa-se aproximadamente 8 a 10 mm acima da margem ciliar nas mulheres e por volta de 8 mm nos homens. Nos orientais, varia de 4 a 7 mm. O limite inferior da incisão é ao longo da dobra palpebral, e a extensão lateral da marcação deve ser limitada por uma linha imaginária que une a extremidade lateral da sobrancelha ao canto lateral.

A extensão da excisão precisa estar a pelo menos 10 mm da borda inferior do supercílio, fazendo um padrão de excisão na derme.

Um teste de pinça na pele pode confirmar as marcações pré-operatórias. Deve-se preservar ao menos 20 mm de altura vertical de pele para o fechamento normal dos olhos. A localização da gordura deve ser determinada e marcada no pré-operatório.

Técnica cirúrgica

A anestesia das pálpebras superiores deve ser feita superficialmente, no plano subcutâneo, com a aplicação de 1 a 2 ml de lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000, usando uma agulha de calibre 27 a 30 G.

A incisão na pele pode ser realizada com uma lâmina nº 15 de Bard Parker ou com a ponta Colorado de cauterização monopolar por radiofrequência. A remoção do excesso de pele ocorre por meio da dissecação do músculo orbicular dos olhos.

A remoção de gordura deve ser conservadora e pode fazer parte da blefaroplastia. Nas pálpebras superiores, as bolsas de gordura estão presentes nas regiões medial e central e podem ser acessadas por meio de pequenas incisões no septo. É importante o cuidado com a hemostasia durante todo o procedimento e não tracionar os bolsões de gordura para evitar o risco de sangramento retro-orbitário.

Em alguns casos, é necessário acessar a gordura retro-orbicular abaixo do músculo orbicular lateral sobre o rebordo orbitário superior. Esta abordagem ajuda a diminuir o peso da pálpebra superior e da sobrancelha lateral, melhorando o contorno lateral.

O coxim de gordura do Roof (retro-orbicularis oculi fat) pode ser reposicionado durante o fechamento da incisão com suturas de suspensão da pálpebra. Neste caso, podem ser usadas duas a três suturas absorvíveis que aproximam os orbiculares da borda inferior e superior da incisão com o arco marginal superolateral. Esta técnica chama-se sutura de Brasiere.

Cuidados pós-operatórios

Os pacientes devem ser aconselhados a usar compressas frias no local cirúrgico por 3 dias para minimizar o inchaço, além de colírios lubrificantes e pomada oftálmica tópica de ciprofloxacina nos locais da incisão por até 2 semanas. As suturas não absorvíveis com nylon ou prolene devem ser removidas após 1 semana.

Os pacientes submetidos a tratamentos complementares coadjuvantes, como peeling ou resurfacing periocular, poderão hidratar o local com spray de água termal para melhorar o conforto na fase inicial.

Complicações

Podem incluir retração palpebral superior, lagoftalmia, diplopia adquirida e exposição da córnea. A complicação mais comum da cirurgia estética é a falha em atender às expectativas do paciente. Isso pode ser evitado por meio de aconselhamento no exame detalhado pré-operatório e identificação de expectativas possíveis.

Blefaroplastia inferior

O envelhecimento pode levar a uma série de alterações estéticas na pálpebra inferior, inclusive flacidez ou excesso de pele, flacidez do septo orbitário, frouxidão ou hipertrofia do músculo orbicular dos olhos, prolapso dos bolsões de gordura, alongamento do tendão do canto lateral, festoons malares, além de pés de galinha e rugas perioculares.

As queixas comuns incluem bolsas de gordura nas pálpebras, olheiras, rugas ao redor dos olhos ou aparência cansada. As alterações do envelhecimento palpebral são causadas por frouxidão das estruturas anatômicas: septo orbitário, músculo orbicular e pele.

O rejuvenescimento palpebral inferior é mais complexo e possui várias opções de tratamento que podem ser combinadas entre si: preenchimentos, blefaroplastia e resurfacing da pele. A abordagem personalizada para a cirurgia das pálpebras inferiores é a melhor opção, identificando-se problemas anatômicos específicos.

A blefaroplastia tradicional da pálpebra inferior consiste na remoção do excesso de pele e da gordura pseudo-herniada. Uma abordagem mais conservadora inclui o reposicionamento da gordura herniada na região côncava do “tear trough”, na área inferomedial do rebordo orbitário. A preservação da gordura orbital inferior é importante para o rejuvenescimento facial, pois a técnica cria uma transição suave para a eminência malar. O procedimento exige bastante habilidade e conhecimento anatômico e pode ser realizado por via transcutânea ou transconjuntival. A cirurgia de reposicionamento de gordura inclui a liberação do arcus marginalis e o avanço da gordura orbital além da borda infraorbital, abaixo do músculo orbicular, com a ajuda de suturas exteriorizadas. A gordura pode ser colocada no plano subperiosteal ou supraperiosteal, sem efeito aparente nos resultados estéticos. Essa técnica camufla a anatomia da borda orbital inferior e proporciona rejuvenescimento do terço médio.

O tipo de técnica a ser utilizada é sempre um tema controverso e depende principalmente do diagnóstico e da indicação cirúrgica. Alguns cirurgiões preferem uma abordagem transcutânea em pacientes com hipertrofia do músculo orbicular do olho e realizam, portanto, a excisão de uma faixa muscular. A abordagem transconjuntival reduz as chances de retração palpebral e de ectrópio pós-operatório em comparação com outros métodos. Muitas vezes, esta técnica associada ao tratamento da qualidade de pele é suficiente para a melhora cosmética das pálpebras inferiores, oferecendo baixo risco de complicações.

Blefaroplastia transcutânea da pálpebra inferior

Em todas as técnicas em que se aborda a pele da pálpebra inferior, a atenção deve estar voltada para a quantidade de derme a ser removida e para a avaliação da presença de suporte malar e tônus muscular.

Alguns cirurgiões realizam cantopexia lateral com blefaroplastia da pálpebra inferior para melhorar o tônus palpebral. Dessa maneira, evita-se ressecções desnecessárias da pele, melhorando o aspecto funcional e preservando a naturalidade da pálpebra inferior.

As rugas e o excesso de pele podem ser tratados por técnicas minimamente invasivas de rejuvenescimento, como peeling químico e resurfacing com laser de CO₂. Esses procedimentos são aplicáveis apenas a pacientes com pele tipo I-III (Fitzpatrick). Indivíduos com pele mais escura apresentam maior risco de alterações pigmentares.

A técnica “pinch” é ideal apenas para flacidez da derme, sem prolapso de gordura. É feita por meio de uma incisão subciliar com a pele infiltrada de anestésico, no plano anterior ao músculo orbicular. A quantidade de pele a ser ressecada pode ser estimada com uma pinça, o excedente pode ser removido de maneira conservadora, sem comprometer o orbicular subjacente.

A técnica cirúrgica que talvez possa parecer mais agressiva é a do "retalho músculo-pele"; porém, sua indicação é bastante válida nos casos de flacidez do músculo orbicular com grande excesso de pele e festoons. Neste caso, a abordagem também é feita por incisão subciliar, removendo a pele e o orbicular. As fibras pré-tarsais do orbicular devem permanecer intactas, e a derme e o orbicular pré-septal são elevados como um retalho. A dissecção pode continuar ao longo do septo orbital até o nível da borda orbital. A gordura periorbital é abordada por meio de pequenas incisões no septo. Nesta técnica, o retalho musculocutâneo é posicionado no rebordo orbitário, garantindo o suporte necessário ao tecido excisado. O procedimento contribui para a suavização das depressões palpebrais e diminui a distância entre a pálpebra inferior e a região malar.

Complicações

Embora raras, existem algumas complicações graves descritas, como perda visual por hemorragia retrobulbar e isquemia do nervo óptico. Outras complicações possíveis são retração palpebral inferior, exposição da córnea e estrabismo adquirido.

Tratamentos cosméticos combinados

São numerosas as técnicas minimamente invasivas, aliadas às tecnologias, que podem ser combinadas à blefaroplastia e auxiliar no tratamento da qualidade da pele e resultar em alta satisfação do paciente.

Atualmente, existem vários recursos minimamente invasivos para tratamento da área das pálpebras e que proporcionam graus diversos de rejuvenescimento cutâneo, como: lasers ablativos e não ablativos, ultrassonografia multifocada, radiofrequência fracionada, jato de plasma etc. 

Destaca-se a blefaroplastia das pálpebras inferiores combinada ao tratamento da área periocular com peelings químicos ou laser ablativo, o qual provoca a melhora da qualidade de pele periocular e pode ser estendido para toda a face.

Além disso, o tratamento das rugas perioculares dinâmicas com a toxina botulínica e os preenchedores, como ácido hialurônico, exercem papel fundamental na abordagem da região periocular.

Conclusão

Este artigo descreve brevemente as indicações de blefaroplastia superior e inferior, bem como possíveis tratamentos complementares. O rejuvenescimento dessa área anatômica complexa requer praticamente uma combinação de terapias, incluindo excisão dos tecidos, reposicionamento ou transferência de gordura, elevação simultânea do supercílio e tratamentos combinados minimamente invasivos, para tratamento cosmético adequado e seguro da região periocular.

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