Ceratocone: contradições de uma nova subespecialidade

O ceratocone e as doenças ectásicas da córnea destacam-se como temas de grande interesse por estarem relacionados às indicações para o transplante de córnea e também para adaptação de lentes de contato especiais.^1,2 Com o surgimento da cirurgia refrativa como subespecialidade, teve início um rápido e acelerado desenvolvimento na Oftalmologia.^2-5 De fato, o advento de cirurgias eletivas para tratar erros de refração a fim de reduzir a necessidade de correção visual determinou a necessidade de maior conhecimento científico para aumentar os patamares de segurança e a eficácia desses procedimentos que são realizados em córneas tipicamente normais. Essa evolução científica beneficiou o manejo de diversas doenças, especialmente o ceratocone e as doenças ectásicas da córnea.⁴

Dois fatores distintos podem ser destacados nas relações entre a cirurgia refrativa e as doenças ectásicas da córnea:

• O desenvolvimento de tecnologias oriundas da cirurgia refrativa que servem para o manejo dessas doenças^3,6
• A necessidade de identificar casos subclínicos, com alto risco de desenvolvimento de ectasia iatrogênica progressiva.^7-10

Entre as técnicas cirúrgicas, destaca-se o crosslinking, que abriu um novo horizonte para o manejo cirúrgico do ceratocone, pois até então a cirurgia era indicada exclusivamente para reabilitação visual em pacientes com formas avançadas.^11,12 O objetivo dessa técnica é estabilizar a progressão da ectasia.

Além do crosslinking, destaca-se o implante de segmentos de anel intraestromal com o objetivo de regularizar a córnea.^13-15 As técnicas de fotoablação de superfície com excimer laser também podem ser indicadas em casos de ceratocone isolado, ou em associação com o crosslinking, como no Protocolo de Atenas (PRK topo-guiado terapêutico e crosslinking) e o protocolo de Creta (PTK para debridar o epitélio e crosslinking), entre outros.^16-20 A ablação de superfície também pode ser realizada após implante de segmento de anel.^21,22 Adicionalmente, as lentes fácicas podem ser indicadas em casos de ceratocone.^23-25

Ainda nos avanços da cirurgia refrativa aplicados no manejo do ceratocone, destacam-se as melhorias no excimer laser para fazer planejamentos personalizados com base em exames de topografia, tomografia de córnea ou aberrometria ocular, além do revolucionário laser de femtossegundo com diferentes aplicações em cirurgias para ceratocone.²⁶

Para o implante de segmento de anel, a confecção do túnel com laser representa maior previsibilidade na profundidade do implante e redução significativa nas complicações, como a extrusão.^27-29 Também é possível criar pockets ou túneis para injeção de riboflavina em técnicas alternativas de crosslinking sem remover o epitélio. Adicionalmente, o laser de femtossegundo pode ser usado para técnicas de ceratoplastia lamelar profunda ou penetrante.^30-33

De fato, o desenvolvimento determinou que diversos paradigmas fossem quebrados, mas também que controvérsias e paradoxos fossem estabelecidos.³⁴ Por exemplo, transplante ou ceratoplastia penetrante de córnea era reservado para casos avançados com intolerância à adaptação de lentes de contato e seria a única cirurgia eficaz para o ceratocone. O transplante penetrante evoluiu para o transplante lamelar, que, a partir das técnicas para dissecção profunda, pôde apresentar resultados visuais similares e com menores chances de rejeição.^35,36 Por sua vez, diferentes procedimentos podem ser indicados antes da ceratoplastia, mas a indicação de quando, por que e qual procedimento deve ser realizado merece considerações individualizadas para cada caso.³⁷

Não há consenso entre especialistas sobre alguns aspectos da indicação de cirurgias em casos de ceratocone.⁵ Muitas vezes, observa-se no mesmo paciente um olho com indicação para cirurgia (o que deve ser feito o mais breve possível), enquanto o outro não tem indicação nem deve ser operado, mas acompanhado criteriosamente.^3,34,37 De modo geral, esses procedimentos alternativos ao transplante de córnea têm melhores chances de sucesso nos casos em que a doença não está muito avançada.

A indicação muito precoce não se justifica em relação ao risco-custo versus benefício.³⁴ Por exemplo, enquanto Koller et al.³⁸ apontaram que a acuidade visual corrigida pré-operatória melhor que 20/25 está associada a maior risco de complicações, a ceratometria máxima superior a 58D foi considerada um fator de risco significativo para a falência do tratamento. Em outras palavras, se a indicação for muito precoce, há risco demasiadamente elevado; mas se a indicação for muito tardia, a cirurgia tem menos chance de sucesso. Enquanto podem ser consideradas outras formas de promover crosslinking, como usar riboflavina em suplementação oral ou até mesmo fazer crosslinking sem remover o epitélio, deve-se estabelecer uma abordagem individualizada, de acordo com o quadro clínico de cada paciente e as possibilidades e disponibilidades terapêuticas de cada centro que se proponha a tratar ceratocone.³⁹

Nesse contexto, os procedimentos refrativos eletivos devem ser diferenciados dos procedimentos terapêuticos.⁶ O objetivo da correção visual refrativa eletiva é reduzir a dependência de óculos ou lentes de contato, sendo a ametropia residual e a acuidade visual sem correção as métricas mais importantes para o sucesso, juntamente com a satisfação do paciente.⁴⁰ Por sua vez, os procedimentos terapêuticos não devem visar primariamente a visão sem correção. Por mais desejáveis que sejam esses resultados, deve ser considerado sucesso o reestabelecimento da visão funcional corrigida por óculos ou mesmo lentes de contato. Desse modo, um resultado satisfatório para um procedimento terapêutico pode representar um péssimo resultado ou mesmo um verdadeiro desastre em um paciente que se apresentou originalmente para cirurgia refrativa eletiva.

De maneira simplificada, a cirurgia está indicada primariamente para os casos de ceratocone considerando-se os fins terapêuticos para evitar o agravamento da ectasia e para reabilitação visual. Portanto, é recomendada em casos com piora documentada da ectasia. A clássica indicação de melhorar a performance visual do paciente deve ser estabelecida quando a visão não é satisfatória apesar dos métodos de correção: óculos e lentes de contato.

Enquanto a insatisfação com a visão pode ser bastante variável entre pacientes, a orientação dos pacientes e de seus familiares ganha especial relevância. Com a educação adequada, tornam-se possíveis a tomada consciente de decisões, maior adesão ou aderência ao tratamento (compliance), bem como as expectativas se tornam mais realistas. Além disso, o sofrimento com a doença pode ser minimizado, o que vai ao encontro dos princípios mais básicos do trabalho médico.

De fato, a orientação dos pacientes é desafiadora, pois os pacientes podem ter dificuldades de entender termos e questões médicas, além de estarem emocionalmente abalados. Considerando esses aspectos, uma campanha de conscientização do paciente se iniciou no Brasil em 2018, tornando-se internacional rapidamente: Violet June (Junho Violeta). FOTO ANEXA

A iniciativa foi estabelecida com o objetivo de promover a conscientização sobre a doença, mas também educar a população sobre os riscos associados com o ato de coçar, fazer fricção ou mesmo pressão contra os olhos. Vale destacar que um dos poucos pontos consensuais acerca do assunto é que o ato de coçar os olhos pode causar e agravar a ectasia da córnea.⁵ A campanha corrobora com outras iniciativas, como o Dia Mundial da Consciência do Ceratocone, celebrado em 10 de novembro e patrocinado pela organização norte-americana National Keratoconus Foundation (NKCF).

O manejo clínico do ceratocone inclui, além da orientação sobre a doença, o controle da alergia e da inflamação da superfície ocular. Como primeira linha para reabilitação visual, a prescrição de óculos deve ser ao menos tentada.⁵ Um estudo retrospectivo demonstrou que a aberrometria ocular pode facilitar a refração manifesta, possibilitando melhora da acuidade visual em até 60% dos casos de ceratocone.⁴¹ As novas abordagens refracionais com base em aberrometria com lentes feitas com precisão menor que 0,05D podem trazer benefício clínico, como a lente i.Scription® da Zeiss e o sistema digital Vision-R™ 800 da Essilor.

A adaptação de lentes de contato é a maneira mais eficiente para reabilitação visual e deve ser considerada para os casos em que os óculos não foram satisfatórios. Contudo, o uso de lentes de contato não oferece o benefício de estabilizar a ectasia, assim como lentes usadas por motivos estéticos devem ser utilizadas com cautela se o paciente tem visão adequada com óculos.⁵ Entretanto, essa conformidade não significa, por exemplo, que pacientes com formas leves a moderadas de ceratocone não possam se beneficiar da adaptação adequada de lentes gelatinosas ou outros tipos de lentes que possibilitem boa correção visual. Os pacientes merecem entender sobre a doença (principalmente que não podem coçar os olhos) e a necessidade de acompanhamento com exames de imagem que permitam identificar progressões sensíveis, antes de uma piora acentuada ocorrer.³⁴

Um dos pontos mais controversos é a eventual indicação de cirurgia refrativa em casos de ceratocone leve. Tipicamente, esses casos apresentam visão satisfatória com a correção esferocilíndrica das aberrações de baixa ordem. Nesses casos, a abordagem com implante de lente intraocular fácica pode ser mais adequada.⁴² Contudo, principalmente em casos com baixa ametropia, pode-se considerar técnicas de ablação de superfície de acordo com características clínicas.^16-18 No tocante à indicação, a anisotropia e outros aspectos relacionados com a qualidade visual são importantes. Novamente, a adequada documentação clínica e a orientação do paciente são aspectos essenciais, principalmente quando a abordagem é refrativa e não terapêutica.^6,10 Os pacientes devem compreender a possível necessidade de fazer crosslinking. No entanto, a indicação de crosslinking associado ao procedimento refrativo de forma profilática ainda é controversa e não deve ser considerada um “sinal verde” para indicar cirurgia refrativa em casos de ceratocone.

Outro fator que merece destaque é a quantidade elevada e possivelmente crescente de pacientes com ceratocone em nosso meio. Tanto a incidência (novos casos) como a prevalência (total de casos) da doença aumentaram, o que certamente tem relação com a maior sensibilidade diagnóstica decorrente dos avanços em exames de imagem em córnea, além de fatores ambientais e ou genéticos.^10,34,43 O clássico estudo de Kennedy, que se estendeu de 1935 a 1982 em Minnesota, encontrou incidência de 2 casos por 100 mil habitantes por ano e prevalência de 54,5 casos por 100 mil habitantes.⁴⁴ É fundamental reconhecer que esse estudo contou com técnicas de exame limitadas para o diagnóstico, como a retinoscopia “em tesoura” e os reflexos irregulares da ceratometria, que são positivos apenas em estágios mais avançados da doença, o que explica 41% dos casos se apresentarem como “unilaterais” no diagnóstico inicial.⁴⁴ Concluiu-se que o ceratocone é uma doença bilateral, mas de apresentação assimétrica, enquanto a ectasia unilateral pode ocorrer devido a causas mecânicas.⁵ A caracterização de ectasia unilateral requer testes avançados de diagnóstico em estudos longitudinais com mais de um ano de seguimento.^45-47 De fato, a prevalência da doença pode variar significativamente de acordo com o critério de diagnóstico.

Enquanto não há dados no Brasil sobre a incidência ou prevalência do ceratocone, essas informações podem ser muito relevantes. Entretanto, é necessário e definitivamente possível realizar estudos nacionais para conhecer a epidemiologia da doença em nosso meio. Tal conhecimento poderá determinar estratégias para programas de saúde pública com o objetivo de reduzir a baixa visual e, consequentemente, o impacto causado pelo ceratocone em nosso meio.

Todos esses fatores corroboram o conceito de que estamos diante de uma nova subspecialidade quando se trata de ceratocone e das doenças ectásicas da córnea.⁴⁹ Em 2013, o International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases (IJKECD) foi criado com o objetivo de concentrar as publicações nessa área, uma vez que o número de publicações sobre o tema aumenta exponencialmente. Por exemplo, uma revisão no Pubmed sobre os artigos publicados com o termo “keratoconus” encontrou, em dezembro de 2016, 5.588 publicações, que aumentaram para 6.301 em julho de 2018 e 6.572 em fevereiro de 2019. Vale destacar que o número de publicações indexadas apenas em 2018 supera todos os artigos publicados até 1980, sendo também superior ao total das publicações em toda a década de 1990.³⁴ Essa profusão de publicações reflete claramente a relevância do ceratocone em nosso meio, sendo possível prever o contínuo e acelerado progresso do conhecimento sobre ele. Destacam-se os avanços em diagnose com base em inteligência artificial para integrar técnicas de imagem, bem como as aplicações da genética e outras técnicas de biologia molecular.^9,10,50-57 Tais avanços aumentam a acurácia para o diagnóstico, bem como possibilitam dar informações prognósticas e fazer o planejamento personalizado para o tratamento, como os novos implantes de anel com espessura progressiva (Keraring AS, da Mediphacos) e o crosslinking personalizado com base na tomografia.^58,59 Todo esse progresso aumenta definitivamente a capacidade médica para ajudar os pacientes com ceratocone e doenças ectásicas da córnea.

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