Cirurgia Minimamente Invasiva em Crianças
- 19 de nov. de 2020
A cirurgia minimamente invasiva (CMI) é um desafio em crianças devido à necessidade de
se trabalhar em um pequeno espaço. Nas CMI abdominais e torácicas, as pinças e a câmera
entram por portais para se trabalhar em um pequeno espaço. Além disso, há a questão da
fisiologia da criança, que tem uma homeostase delicada e que pode ser alterada com a
insuflação de CO2.
Primeiramente, o conhecimento da fisiologia da criança e das alterações que a CMI pode
gerar são essenciais para o sucesso do procedimento. Então, lembrando que a insuflação
de CO2 na cavidade peritoneal pode levar à alteração do equilíbrio ácido básico (ver
fórmula de Helderssen-Hasselbach), temos que ter cuidado com a pressão e fluxo do gás
carbônico, além de ter monitorização obrigatória com capnografia.
A insuflação do CO2 causará uma restrição ventilatória podendo levar à uma acidose
respiratória, por isso, a importância da monitorização e uma interação adequada com a
equipe de anestesiologia. Dependendo do fluxo e temperatura do gás durante a insuflação
do CO2, pode ocorrer perda de calor com hipotermia e de líquido. Para se evitar a
hipotermia, deve-se controlar o fluxo do CO2, minimizar vazamento nos trocateres, não
molhar campos cirúrgicos, utilizar colchão ou manta térmica, irrigar a cavidade com soro
aquecido durante o procedimento, e, se possível, ter sistema de aquecimento do CO2 que
será insuflado.
Para perda de líquidos, deve-se evitar o fluxo alto do CO2. Normalmente, a manobra de
sutura em bolsa da pele na entrada do trocater vai minimizar vazamento e fixar o portal.
Desta forma, finalizamos as principais alterações fisiológicas que devem ser entendidas e
trabalhadas para reduzir alterações deletérias.
Desde a década de 90, a laparoscopia se desenvolveu em diversas especialidades
cirúrgicas: cirurgia geral, urologia, ginecologia, cirurgia oncológica e cirurgia pediátrica. Na
pediatria, o avanço no desenvolvimento e na utilização foi mais lento, porque havia a
necessidade de equipamento adequado, principalmente para crianças pequenas. Além
disso, no começo, como havia poucas indicações do procedimento laparoscópico, a
capacitação técnica para as equipes pediátricas para a CMI foi mais lenta.
Mas, nos últimos anos, muito se desenvolveu para um procedimento seguro. As cirurgias
consideradas mais básicas como colecistectomia, válvula antirrefluxo, testículo intra-
abdominal e apendicectomia são realizadas de rotina por via laparoscópica. Por outro lado,
as cirurgias avançadas como pieloplastia, nefrectomias, esplenectomias, etc. são realizadas
por centros com maior expertise e que possuam material adequado como equipamento de
energia avançado (bisturi ultrassônico e pinças bipolares seladoras).
O que é muito interessante: todo avanço da CMI da cirurgia geral, oncologia, urologia e
ginecologia tem sido absorvido pela cirurgia pediátrica. Além disso, têm-se desenvolvido
novos campos como a cirurgia neonatal e cirurgia fetal. É possível na cirurgia neonatal,
para casos selecionados, realizar laparoscopia ou toracoscopia para correção de defeitos
congênitos em crianças abaixo de 3 Kg. Os exemplos de procedimentos são diversos, como
correção de atresia de esôfago, hérnia diafragmática, atresia duodenal, anomalia anorretal,
dentre outros. Um outro campo inovador e com muitas pesquisas sendo desenvolvidas é o
da cirurgia minimamente invasiva fetal, que pode ser utilizada para transfusão feto-fetal,
hérnia diafragmática e até mielomeningocele.
Mas, mesmo com todos estes avanços, temos que considerar que a CMI não é para todos
os casos cirúrgicos, nem para todos os cirurgiões e nem ser realizada em todos os hospitais.
Há necessidade de ter equipamento adequado para crianças e equipe treinada. Um
exemplo de treinamento são os cursos oferecidos pelo IRCAD.
Um novo campo de inovação é a cirurgia robótica que traz alguns benefícios, no entanto, o
tamanho dos braços do robô e a distância entre os portais limitam, atualmente, as
indicações em cirurgia pediátrica.
Finalizando, muito se desenvolveu na CMI pediátrica e muito está por vir, mas há muito
trabalho na capacitação e desenvolvimento de equipes para cirurgia segura na CMI
pediátrica.
