Cirurgia Minimamente Invasiva na Coloproctologia

Cirurgia Minimamente Invasiva na Coloproctologia

Após quase três décadas da primeira cirurgia colorretal videolaparoscópica no mundo e no Brasil, a técnica ganhou segurança e, principalmente, reconhecimento como uma excelente indicação para tratamento de afecções benignas e malignas colorretais. Nesses casos, trata-se de ressecções para retiradas de pólipos irressecáveis por colonoscopia, para doença diverticular não complicada e casos de doenças malignas quando em serviços de experiência, situações em que a técnica acaba tendo excelentes resultados. Quando falamos em técnicas minimamente invasivas, não abordamos somente a cirurgia videolaparoscópica, mas também a colonoscopia, a cirurgia robótica e técnicas para tratamento de fístulas perianais e exérese de cisto pilonidal.


Neste artigo, abordaremos o tema de cirurgia videolaparoscópica e cirurgia robótica. Acredito que seja um dos mais perguntados atualmente pois, apesar de termos ainda algumas controvérsias em casos de doenças malignas, essas duas técnicas possuem vantagens e vamos explicar quando escolher uma em detrimento da outra.


Desde a sua primeira abordagem no Brasil em 1992, a cirurgia videolaparoscópica evoluiu muito, não somente a técnica mas também os materiais e a expertise dos cirurgiões. Passamos de monitores sem grau médico (ou seja, televisores caseiros) para monitores de alta definição, 4K e até 3D. Essa melhora beneficia a visualização de estruturas que antes não eram identificadas e, assim, a preservação de nervos e a realização de ressecções mais amplas, assegurando a retirada de toda a doença.


A imagem foi incrementada com a utilização da fluorescência, que desde 1959 foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para a utilização em seres humanos, mas na cirurgia minimamente invasiva ganhou grande destaque nos últimos quatro anos. A fluorescência é o emprego ou a utilização do produto fluoresceína sódica (também conhecido como verde de indocianina ou ICG, do inglês indocianine green) para a identificação de estruturas que algumas vezes não são facilmente identificadas, a avaliação de vascularização sanguínea após a ressecção de uma parte do intestino e também outras diversas utilizações em diferentes especialidades.


A indocianina, quando injetada na veia do paciente, se adere às moléculas de hemoglobina e, quando ativada por meio de uma fonte de luz infravermelha, se excita e se torna visível. Pode aparecer verde ou de outra cor, conforme a utilização do software. Assim, nas anastomoses dos tecidos é possível distinguir claramente o tecido viável do não viável. Publicações recentes falam em diminuições significativas nas taxas de deiscência de anastomoses após o emprego da fluorescência. Existem outros possíveis empregos para a indocianina que ainda estão sendo estudados; em outras especialidades já é utilizada, por exemplo, na colecistectomia videolaparoscópica, a fim de identificar a árvore biliar e o ducto colédoco, evitando lesões gravíssimas de via biliar.


A respeito dos materiais cirúrgicos, evoluímos para instrumentos que se encaixam ergonomicamente nas mãos dos cirurgiões, assim como apresentam delicadeza suficiente para não causar danos ao paciente. Destacam-se instrumentos que, por meio da desnaturação do colágeno, fazem a chamada selagem de artérias e veias sem a necessidade de clipes metálicos. Os mesmos instrumentos podem apresentar tecnologia ultrassônica e realizam uma coaptação de vasos de até 7 mm com temperaturas que chegam até 270 °C. Além dessa disponibilidade tecnológica, é possível mimetizar alguns movimentos humanos com o auxílio de pinças articuláveis, porém com alguma restrição uma vez que o movimento da laparoscopia é limitado. Grampeadores também são um grande atrativo que surgiram e foram muito bem melhorados, evitando, hoje, deslizamentos de tecidos, realizando leitura da qualidade e da espessura das paredes do cólon e do reto. Desse modo, por meio de inúmeros tipos de cargas de grampeadores, conseguimos seccionar e juntar os tecidos com extrema segurança. Esses mesmos grampeadores podem ser articulados e de tamanhos variados, assim, uma anastomose em pelve estreita pode ser facilmente realizada de acordo com a experiência do cirurgião.


Atualmente, a cirurgia robótica oferece as mesmas facilidades que a cirurgia laparoscópica,  com o diferencial que o robô fica acoplado no paciente pelos mesmos trocárteres (portais de acesso) que a laparoscopia utiliza e o cirurgião fica em um console próximo ao paciente. O cirurgião fica sentado ergonomicamente  diante de uma tela 3D de alta resolução, portanto, em cirurgias de 3 a 4 h ou mais que deixariam o profissional exausto, a ponto de poder causar algum dano ao paciente, o cirurgião consegue se manter em boas condições. Contribuem também para o conforto do profissional os instrumentos (iguais aos da laparoscopia), cujos movimentos são mais amplos e mimetizam claramente os movimentos das mãos humanas por meio de uma simples movimentação dos dedos indicador e polegar. No entanto, a ação requer muito treinamento.


Aos pés do cirurgião ficam os comandos de câmera e energia. Assim, ele comanda seus próprios movimentos e os da câmera, o que facilita muito a estabilidade do equipamento de acordo com os movimentos do profissional, e não como na laparoscopia, em que ele necessita de um bom auxiliar para realizar os movimentos de câmera. Desse modo, os produtos utilizados na laparoscopia também são utilizados na robótica, porém com delicadeza, resultando em movimentos mais finos e precisos para a cirurgia.


Apesar de o Brasil ser um expoente da América Latina na cirurgia robótica com mais de 70 robôs (os EUA têm mais de 3.000), o grande empecilho ainda é o custo elevado de aquisição e manutenção dos equipamentos. Além disso, tanto a cirurgia laparoscópica como a robótica ainda não são cobertas pelo Sistema Único de Saúde (SUS).


De qualquer maneira, toda essa tecnologia só é eficaz se os médicos forem treinados corretamente para a utilização dessas “supermáquinas”. Muitas vezes são anos de treinamento, no Brasil e no exterior, e muito investimento financeiro para que a qualidade de vida dos pacientes seja cada vez melhor.


Compartilhe: