Conduta nos incidentalomas hipofisários

Por Dra. Diana Lara Pinto de Santana – Incidentalomas hipofisários são lesões na topografia da hipófise encontradas por meio de um exame de imagem previamente solicitado em razão de sinais e sintomas que não os característicos das lesões nessa região. A prevalência de incidentalomas hipofisários em adultos que fizeram uma tomografia computadorizada (TC) de crânio varia entre 4 e 20%; e entre os que foram submetidos a um exame de ressonância magnética (RM), de 10 a 38%. Em estudos de autópsia, essa prevalência varia entre 1,5 e 31%.^1,2

A etiologia das lesões encontradas nesta região é, em geral, predominantemente composta por adenomas hipofisários, mas também podem existir cistos de Rathke, hiperplasia da glândula, infarto, hemorragia ou inflamação. Outros subtipos de tumores mais incomuns, como craniofaringeomas, meningiomas, metástases, cistos dermoides e epidermoides e aneurismas também podem ser encontrados.³

Mas qual é a história natural destas lesões encontradas acidentalmente na topografia hipofisária?

Infelizmente na literatura, existem poucas informações baseadas em estudos científicos com excelente qualidade técnica a respeito da etiologia dos incidentalomas hipofisários, destacando-se uma metanálise na qual os artigos analisados nesta publicação tinham um número limitado de participantes, alguns com um curto período de seguimento e critérios de inclusão inconsistentes. Mesmo com essas limitações, é possível afirmar que a incidência de aumento de tamanho nas lesões > 1 cm foi de 12,5/100 pacientes-ano, e nas lesões < 1 cm foi de 3,3/100 pacientes-ano. O risco de apoplexia e perda visual (complicações graves que podem acontecer nos adenomas hipofisários) foi relativamente baixo: 0,2/100 pacientes-ano e 0,65/100 pacientes-ano, respectivamente. Ainda de acordo com o estudo, nos pacientes que apresentavam crescimento tumoral acima de 3,5 mm, a incidência de apoplexia e perda visual foi substancialmente maior: 14,3% e 64,3%, respectivamente.⁴

Com base nessas evidências, a Sociedade de Endocrinologia Clínica e Metabolismo estabeleceu algumas recomendações de conduta diante dos incidentalomas hipofisários.⁵

Em primeiro lugar, esses pacientes devem ser submetidos à uma avaliação inicial que consiste em história e exame físico direcionados para sinais e sintomas de hiper/hipossecreção hormonal e perda visual (Tabela 1). Todos esses pacientes, inclusive os assintomáticos, devem ser submetidos à uma avaliação laboratorial de hiper/hipossecreção hormonal (Tabela 2). Recomenda-se realizar RM de hipófise para melhor avaliar e delinear a natureza e a extensão dos incidentalomas, principalmente nos pacientes cujo diagnóstico inicial tenha sido feito por meio de uma TC de crânio. Por último, deve-se realizar um estudo de campimetria visual formal, caso a lesão hipofisária toque ou comprima o nervo ou o quiasma óptico.⁵

Após avaliação inicial, as lesões devem ser categorizadas em maiores ou menores do que 1 cm, pois isso determinará o procedimento subsequente. Nas lesões > 1 cm que não têm indicação de cirurgia, deve-se solicitar uma RM 6 meses após o exame inicial e, caso o tumor não tenha aumentado de tamanho, repetir o exame anualmente por 3 anos. Depois, diminui-se a frequência do exame gradualmente. Nas lesões que não tocam o nervo ou o quiasma óptico e nos pacientes sem queixas visuais, não é recomendada campimetria de seguimento. Os exames clínicos e laboratoriais devem ser repetidos em 6 meses e, depois, anualmente.⁵

Nos incidentalomas < 1 cm, a recomendação é repetir uma RM a cada 1 a 2 anos pelos próximos 3 anos e, então, reduzir a frequência gradualmente. Não é recomendado repetir o perfil laboratorial nem campo visual nesses casos, a não ser que comecem a surgir sintomas ou se a lesão aumentar de tamanho.⁵

As recomendações para avaliação com neurocirurgião para possível tratamento cirúrgico são as seguintes: déficit visual à avaliação por campimetria; anormalidades visuais como oftalmoplegia ou comprometimento neurológico secundário à compressão pela lesão; tumores que tocam ou comprimem o quiasma ou o nervo óptico; apoplexia com distúrbio visual; tumores secretores outros que não o prolactinoma. Já os casos seguintes são sugestivos de indicação cirúrgica: crescimento clinicamente significativo da lesão; perda da função endocrinológica; lesões próximas ao quiasma ou nervo óptico em mulheres com desejo de engravidar; cefaleia persistente refratária ao tratamento clínico.^5,6

O prognóstico dos incidentalomas hipofisários é bom, sendo na sua grande maioria neoplasias benignas com potencial curativo apenas com o tratamento cirúrgico. Sempre que essas lesões forem encontradas pelos profissionais das diversas áreas médicas, o ideal é que o caso seja encaminhado para um neuroendocrinologista e/ou um neurocirurgião, para melhor avaliação e seguimento.

Referências bibliográficas

1. Bancos I, Natt N, Murad MH, Montori VM. Evidence-based endocrinology: illustrating its principles in the management of patients with pituitary incidentalomas. Best Practice and Research: Clinical Endocrinology and Metabolism. 2012;26(1):9-19.
2. Vassiliadi DA, Tsagarakis S. Endocrine incidentalomas: challenges imposed by incidentally discovered lesions. Nature Reviews Endocrinology. 2011;7(11):668-
3. Paschou S, Vryonidou A, Goulis DG. Pituitary incidentalomas: a guide to assessment, treatment and follow-up. 2016;92:143-9.
4. Fernández-Balsells MM, Murad MH, Barwise A, Gallegos-Orozco JF, Paul A, Lane MA, et al. (2011). Natural history of nonfunctioning pituitary adenomas and incidentalomas: a systematic review and metaanalysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2011;96(4):905-12.
5. Freda PU, Beckers AM, Katznelson L, Molitch ME, Montori VM, Post KD, et al. Pituitary incidentaloma: An endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2011;96(4):894-904.
6. Molitch ME. Management of incidentally found nonfunctional pituitary tumors. Neurosurgery Clinics of North America. 2012;23(4):543-53.