Controvérsias a respeito da oferta de proteínas para pacientes com lesão renal aguda

A incidência de lesão renal aguda (LRA) tem aumentado de modo considerável, particularmente em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI). A despeito dos avançosmédicos nas últimas décadas, a mortalidade ainda é bastante elevada, atingindo mais de 50% dos pacientes, e o estado nutricional pode ser considerado um possível fator determinante dessa estatística.

A LRA e também o seu tratamento por meio da terapia renal substitutiva (TRS), seja hemodiálise ou diálise peritoneal, são condições hipercatabólicas que influenciam diretamente no estado nutricional.

O termo depleção energético-proteica tem sido adotado para melhor definir as consequências metabólicas negativas da perda aguda da função renal no estado nutricional, e seu diagnóstico em pacientes criticamente doentes não é uma tarefa fácil. Fatores não relacionados com a nutrição, principalmente inflamação e hipervolemia, interferem na interpretação dos parâmetros nutricionais clássicos desses pacientes. Algumas variáveis, como albumina sérica, pré-albumina e colesterol, podem ajudar na predição da evolução nessa população, porém com baixa especificidade para serem utilizadas isoladamente na avaliação nutricional. Para contornar esse problema, o diagnóstico de depleção energético-proteica deve conter: bioquímica, perda ponderal, diminuição da massa muscular e baixa ingesta de proteína e energia. Enquanto um índice de massa corporal (IMC) elevado parece ser protetor na LRA, a desnutrição energético-proteica é frequente e atinge até 40% dessa população. É um fator de risco independente para sepse, sangramentos, insuficiência respiratória e arritmias e está associada ao aumento no tempo de internação hospitalar e mortalidade.

A fisiopatogenia da depleção energético-proteica na LRA é complexa e envolve diversos fatores e mecanismos. A perda aguda da homeostase renal contribui de forma significativa no agravo das alterações metabólicas já existentes nos pacientes graves. Além de maior resistência à insulina, há o desequilíbrio na liberação de mediadores pró e anti-inflamatórios a partir do rim, inclusive com maior estresse oxidativo, decorrente principalmente de lesões tipo isquemia e reperfusão. As alterações no metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios provocadas pela LRA refletem a importância de preservar a função renal no paciente crítico.

A TRS também influencia diretamente no estado nutricional. A perda proteica causada pela passagem do sangue pelo capilar do circuito extracorpóreo não é desprezível, principalmente em dialisadores com elevados coeficientes de ultrafiltração, utilizados em hemofiltração ou hemodiafiltração, métodos cada vez comuns para pacientes graves internados em UTI. Outros motivos que levam à depleção energético-proteica são a proteólise causada pelo quadro inflamatório, redução da oferta causada pela perda de apetite decorrente de alterações no trato gastrintestinal e restrição indevida na oferta.

Além disso, pacientes graves internados em UTI com LRA estão expostos a instabilidade hemodinâmica, hipovolemia, baixo débito, toxicidade medicamentosa, anemia e uma série de outras vulnerabilidades e disfunções orgânicas que podem acentuar o processo de depleção energético-proteica.

Portanto, ao contrário do que dizem alguns conceitos tradicionais, atualmente sem evidências científicas que os sustente, deve-se evitar a restrição de proteínas para pacientes com LRA, especialmente os que estão sob TRS. Esses pacientes devem, inclusive, receber fórmulas hiperproteicas contendo aminoácidos essenciais e não essenciais, e oferta acima da dose usualmente recomendada de selênio, tiamina, cobre e vitaminas C e E. A intenção é evitar o balanço nitrogenado negativo e a depleção energético-proteica.

O guideline da ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) para lesão renal aguda e doença renal crônica indica oferta usual de proteínas em situações de estresse leve para pacientes em tratamento ambulatorial. Em situações de estresse moderado, como pacientes internados em enfermarias, sugerem-se 1 a 1,5 g/kg/dia de peso atual. Nos casos de estresse elevado, como pacientes graves de UTI em TRS, sugerem-se 1,5 a 2 g/kg/dia.  

As finalidades da prescrição nutricional em pacientes com LRA, de acordo com o Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), foram recentemente publicadas:

• Objetivar um consumo total de energia de 20 a 30 kcal/kg/dia em qualquer estágio de LRA (nível de evidência 2C)
• Evitar restringir a ingestão de proteínas com o objetivo de prevenir ou retardar o início da TRS (nível de evidência 2D)
• Administrar de 0,8 a 1 g/kg/dia de proteína em pacientes com LRA não catabólica sem necessidade de diálise (nível de evidência 2D), 1 a 1,5 g/kg/dia em pacientes com LRA em TRS (nível de evidência 2D) e até 1,7 g/kg/dia em pacientes dialisando por métodos contínuos e/ou pacientes hipercatabólicos (nível de evidência 2D)
• Fornecer alimentação preferencialmente por via enteral em pacientes com LRA (nível de evidência 2C).

Referências bibliográficas

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McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211.