Derivação arterial para artéria vicariante

Introdução

As derivações arteriais para artérias vicariantes ou de escoamento por vicariantes de segmentos isolados são bem conhecidas na literatura por salvamento de membro em casos que são desfavoráveis para cirurgias convencionais ou procedimentos endovasculares.^1-3

Neste contexto, descrevemos um caso de paciente com oclusão arterial aguda, no qual se realizou revascularização alternativa do membro, utilizando substituto autógeno. Conforme literatura, os substitutos autógenos são mais resistentes ao regime de alta resistência vascular periférica, como é o caso de artérias receptoras não convencionais e vicariantes.^4,5

Apresentação do caso

A.G.S., 58 anos, sexo masculino, apresentou-se no serviço médico queixando-se de dor súbita em membro inferior esquerdo iniciada há 20 dias. Houve piora nos últimos 8 dias pré-internação. Em avaliação no pronto atendimento, o paciente apresentava frialdade distal, diminuição de dorsoflexão de antepé e apenas pulso femoral palpável (Figura 1).

Figura 1. Pulsos nos membros inferiores no pré-operatório.

O paciente era tabagista ativo, portador de hipertensão arterial sistêmica, porém sem história prévia de acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio (IAM) ou claudicação intermitente.

Ao exame físico, constatou-se diminuição da dorsoflexão e sensibilidade em todo antepé, sem lesões tróficas. O Doppler de ondas contínuas demostrou somente fluxo venoso, sem evidência de fluxo arterial, o que caracterizou oclusão arterial aguda Rutherford II B. Submetido, então, à arteriografia digital do membro acometido (Figura 2).

Figura 2. Arteriografia de membro inferior esquerdo realizada no pronto-socorro.

Após arteriografia, optou-se por tromboembolectomia de artérias femoral superficial e poplítea, por meio de acesso medial da poplítea infragenicular. Posteriormente, o paciente foi submetido à derivação arterial de artéria poplítea infragenicular para 1/3 médio da artéria fibular, com substituto de veia safena magna invertida (segmento infrapatelar) e fasciotomia de compartimentos anterolateral e posterior profundo.

O paciente evoluiu para oclusão do enxerto no primeiro pós-operatório (PO), mantendo frialdade distal, dor no membro e perda completa da dorsoflexão, com elevação substancial da creatinafosfoquinase (CPK).

Após a oclusão, indicou-se nova derivação de 1/3 médio da artéria femoral superficial para artéria tibial anterior (TA) em segmento isolado, com substituto autógeno da veia safena magna (segmento proximal suprapatelar), devalvulada, não invertida, com trajeto retrofemoral, associado ao acesso da artéria TA pela face lateral da perna, demostrada na Figura 3.   

Figura 3. Segmento de artéria tibial anterior com anastomoses distal e artéria colateral vicariante.

No 1º dia pós-operatório, o paciente mostrou sucesso hemodinâmico, com palpação do pulso na região da artéria tibial anterior (Figura 4), mais precisamente na artéria colateral vicariante, com melhora das queixas de dor no membro e retorno da dorsoflexão do antepé. Arteriografia de controle, realizada no 14^o dia do pós-operatório, revelou escoamento adequado por artéria vicariante, colateral da artéria TA (Figura 5). A evolução prosseguiu favorável, com completa cicatrização de fasciotomias e lesões bolhosas, que se desenvolveram no decorrer da internação em decorrência do elevado grau de isquemia aguda prévia (Figura 6).

Figura 4. Pulso no membro inferior esquerdo no pós-operatório.

Figura 5. Arteriografia de controle da última derivação arterial no 14º dia de pós-operatório.

Figuras 6. Feridas no pós-operatório (14º dia) e último retorno ambulatorial (90^o dia).

 Conclusão    

O uso de segmentos arteriais isolados e artérias vicariantes alternativas, como a colateral da artéria TA, constitui boa opção de derivação nos casos em que os substitutos são restritos ou quando não se encontra artérias tronculares receptoras adequadas.

Referências bibliográficas

1. Giusti JC, Fernandes JR, Soares SP, Santos KR, Rossi FH, Beraldo JPN et al. Alternative iliofemoral revascularization in extensive aortoiliac occlusive disease. J Vasc Bras. 2019;18:e20180083.

2. De Luccia N, Sassaki P, Durazzo A, Sandri G, Kikuchi M, Hirata C et al. Limb salvage using bypass to the perigeniculate arteries. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42:374-8.

3. Brochado-Neto FC, Gonzalez J, Cinelli Jr M, Albers M. Bypass to the genicular arteries for revascularisation of the lower limb. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;20:545e9.

4. De Luccia N, Appolonio F, Espirito Santo FR. Arm vein bypass from distal deep femoral to superior genicular artery for limb salvage. J Vasc Surg. 2009;50:1196e7.

5. de Latour B, Nourissat G, Duprey A, Berger L, Favre JP, Barral X. Bypass to the perigeniculate collateral arteries: mid-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:473e9.