Entendendo a cirurgia metabólica

Durante o decorrer deste ano, a cirurgia metabólica será discutida na Agência Nacional de Saúde (ANS) e deverá ser colocada como opção terapêutica de pacientes portadores de diabetes melito tipo 2 (DM2). Contudo, o que é e o que acontece durante a cirurgia metabólica?

Antes de aprofundar, importante entender o que é a síndrome metabólica e como ela interfere na qualidade de vida e na longevidade das pessoas.

Um pesquisador norte-americano chamado Gerald Reaven, na década de 1980, relatou que doenças, como hipertensão, DM2 e dislipidemia (aumento no colesterol e nos triglicerídeos), eram frequentemente associadas à obesidade. Essa relação apresentava um elo comum, a resistência à insulina, hormônio produzido no pâncreas e responsável pelo metabolismo do açúcar. Ao conjunto dessas doenças deu-se o nome de síndrome “X” e, posteriormente, síndrome metabólica ou plurimetabólica.

A relevância desta síndrome é muito grande por aumentar o risco de doenças cardiovasculares e por estar relacionada com uma mortalidade geral duas vezes maior e uma mortalidade cardiovascular três vezes maior que a da população normal. De lá para cá, o conhecimento das consequências dessa síndrome ampliou-se, e a comunidade médica e científica passou a se debruçar cada vez mais sobre o problema.

Como ressaltado na definição de Reaven, a obesidade faz parte da síndrome metabólica e agrava-a. O mundo está obeso! A Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta a obesidade como um dos maiores problemas de saúde pública no mundo. A projeção é que, em 2025, cerca de 2,3 bilhões de adultos estejam com sobrepeso e mais de 700 milhões, obesos. O número de crianças com sobrepeso e obesidade poderá chegar a 75 milhões, caso nada seja feito.

No Brasil, a obesidade vem crescendo cada vez mais. Alguns levantamentos apontam que mais de 50% da população está acima do peso, ou seja, na faixa de sobrepeso e obesidade. Entre crianças, os números não são diferentes, em torno de 15%. E quando se trata de crianças obesas, fala-se de uma legião de futuros adolescentes e adultos doentes, que apresentarão comprometimento da produtividade e se tornarão também um grave problema para o sistema público e privado de saúde.

Quando, no começo da década de 1990, os cirurgiões começaram a fazer as cirurgias para obesidade (bariátrica) de modo rotineiro, cometeram dois erros inocentes à luz do conhecimento da época. Primeiro, acreditar que a cirurgia sozinha poderia resolver a obesidade, assunto que pode levar a outro artigo e que não será discutido neste. Segundo, achar que as melhorias relacionadas com os problemas da síndrome metabólica decorriam apenas do emagrecimento do paciente.

Na realidade, a cirurgia causa uma alteração da conformação da arquitetura do aparelho digestivo, com modificação na anatomia do estômago e alteração das vias usadas pelo intestino para carrear o alimento. Essas modificações produzem uma melhora precoce na síndrome metabólica, muito além da simples perda de peso. Historicamente, várias publicações demonstram indícios desses efeitos, mas foi a de 1995, de Walter Pories, um cirurgião norte-americano, que, de fato, começou a questionar estes efeitos. Foram necessários pouco mais de 20 anos e muitas pesquisas e publicações científicas para a cirurgia bariátrica mudar de nome e se chamar cirurgia metabólica, incontestável frente à comunidade científica.

As alterações estruturais secundárias à cirurgia, feitas no estômago e no intestino, causam um rearranjo na produção dos hormônios gastrintestinais, conhecidos como incretinas, diretamente relacionados à melhoria na performance da célula betapancreática. Os efeitos são desde o retardo da morte da célula beta até a diminuição da resistência à insulina periférica e no cérebro.

Recentemente, a resistência insulínica no cérebro tem sido relacionada com alterações comportamentais dos obesos, o que os faria preferir alimentos capazes de mantê-los neste estado. Além disso, as incretinas têm efeito cardiotrópico positivo e diminuem a glucotoxicidade associada a obesidade e DM2.

Outra modificação relevante é a que ocorre no ciclo dos ácidos biliares. A bile, produzida no fígado, também parte do processo de digestão, é praticamente toda reabsorvida no íleo terminal, o que faz apenas 3% dela ser parte do bolo fecal. Esses ácidos biliares têm importante sinalização em inúmeros processos que se alteram com a cirurgia. Essas modificações estimulam vários receptores celulares, entre eles os farnesoides, o TGR5 e o fator de crescimento fagocitário 19 (FGF19).

Os receptores farnesoides têm inúmeras funções, como a diminuição do processo de fibrose hepática relacionada com a obesidade e a síndrome metabólica. Também apresentam relação direta com o metabolismo dos lipídios (p. ex., diminuição da produção de triglicerídeos e melhora do seu clearance), redução da inflamação pelo decréscimo de citocinas, como fator de necrose tumoral alfa (TNF-∂), interleucina 1 beta (IL-1ß), proteína C reativa (PCR), imunoglobulinas M (IgM), bem como outras interleucinas. Agem ainda diretamente sobre o metabolismo da glicose, elevando a sinalização e a sensibilidade celular à insulina, assim como sua produção, e diminuem a gliconeogênese hepática e a disfunção endotelial, por meio do aumento da vasodilatação, da redução da inflamação nos vasos e de sua calcificação.

O FGF-19 tem efeito direto sobre o metabolismo do açúcar, e o TGR5 está sendo bastante estudado pela indústria farmacêutica. Entre suas inúmeras funções, encontra-se o aumento da taxa de metabolismo basal, que eleva o gasto energético principalmente nos adipócitos, por um processo chamado fissão mitocondrial. Por fim, os ácidos biliares também têm efeito sobre a população de bactérias intestinais, o microbioma.

Na síndrome metabólica, ocorre também uma drástica modificação da composição da população bacteriana intestinal. Um experimento realizado em 2012 por um grupo de cientistas franceses, liderados por Million, mostrou que a obesidade está associada a mudanças na quantidade relativa das duas divisões bacterianas dominantes no intestino, Bacteroidetes e Firmicutes. Nesse estudo, a proporção relativa de Bacteroidetes estava diminuída em pessoas obesas quando comparadas às magras, em detrimento ao aumento da Firmicutes. Esse desequilíbrio gera um processo inflamatório no nível dos enterócitos.

Diferentes composições da microbiota, principalmente relacionadas com a alimentação, podem aumentar a produção de citocinas pró-inflamatórias, alterando a expressão de genes do hospedeiro e induzindo um estado patogênico capaz de facilitar o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, como DM2, hipertensão arterial e dislipidemia.

A cirurgia metabólica promove um reequilíbrio destas populações bacterianas, interrompendo o processo inflamatório e revertendo todas as ações desencadeadas por esse desequilíbrio secundário à obesidade.

Entidades internacionais, como International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e American Diabetes Association (ADA), já incluíram a cirurgia no rol de tratamento para pacientes com DM2 e índice de massa corporal (IMC) entre 30 kg/m² e 35 kg/m².

Em novembro de 2017, o Conselho Federal de Medicina acompanhou as determinações dessas sociedades médicas e a recomendação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, expandindo a indicação da cirurgia para o mesmo grupo de pacientes. A relevância do assunto tem se tornado cada vez maior pela expectativa de que a ANS entenda a importância e a relevância desse tratamento e passe a incluí-lo como terapêutica coberta pelas operadoras de saúde.