Eritema Nodoso: abordagem clínica, diagnóstica e terapêutica

Resumo

O eritema nodoso (EN) é uma síndrome clínica que cursa com o aparecimento de lesões nodulares eritematosas e dolorosas, distribuídas simetricamente nas faces extensoras dos membros inferiores, particularmente nas pernas. Este artigo objetiva demonstrar o aspecto clínico, histopatológico e etiopatogênico do EN, assim como seu diagnóstico e tratamento.

Introdução

O panículo adiposo é dividido em lóbulos constituídos por adipócitos e separados por septos. A paniculite é uma desordem inflamatória da hipoderme, classificada, por meio da patologia, como predominantemente septal, predominantemente lobular e acompanhada ou não de vasculite. O eritema nodoso é o tipo mais comum de paniculite septal sem vasculite.

Trata-se de uma síndrome clínica caracterizada por erupção aguda ou recorrente de nódulos eritematosos e dolorosos, frequentemente acompanhada de sintomatologia geral. Tem localização preferencial nos membros inferiores, caracteristicamente na região pré-tibial bilateral, com tamanho variando de 1 a 5 cm. No indivíduo adulto, predomina no sexo feminino, enquanto na criança não há predileção por sexo. A faixa etária mais acometida é entre 20 e 30 anos. Possui etiologia variada, sendo importante a avaliação de fatores precipitantes por meio da anamnese e do exame clínico. Portanto, não deve ser visto como uma doença em si, e sim como uma manifestação sindrômica a várias doenças.

Etiopatogenia

É uma reação de hipersensibilidade tardia, sem vasculite na maioria dos casos.

Etiologia:

• Induzido por drogas: entre os fármacos mais frequentes, estão sulfas, penicilinas, anticoncepcionais, salicilatos, dipirona etc.
• Infecções bacterianas: as infecções estreptocócicas são a causa mais comum de eritema nodoso, desencadeando o quadro de EN, cerca de 2 semanas após o seu início
• Tuberculose
• Infecções fúngicas e virais
• Parasitoses
• Clamídia
• Doença inflamatória intestinal
• Neoplasias
• Doenças sistêmicas: sarcoidose, lúpus eritematoso, síndrome de Sweet, doença de Behçet, entre outras
• Gravidez
• Idiopático

Histopatologia

Inicialmente, o quadro histológico é de inflamação aguda, com polimorfonucleares. Mais tarde, estes são substituídos total ou parcialmente por linfócitos, histiócitos e até mesmo células gigantes. Não se identificam agentes patogênicos nas lesões.

Manifestações clínicas

Os nódulos são eritemato-edematosos, dolorosos e não sofrem ulceração. Inicialmente, são vermelho-vivos e, em seguida, tornam-se vinhosos e até mesmo purpúricos. Podem ter uma coloração amarelo-esverdeada, dando um aspecto contusiforme. São simétricos e variam de poucas a muitas lesões. Têm maior incidência na região pré-tibial, mas podem ocorrer em outros locais, como face, membros superiores e coxas. Habitualmente, na sarcoidose e tuberculose, ficam restritos às pernas, enquanto na hanseníase e farmacodermia há tendência à transgressão. A evolução é aguda, com involução em 3 a 6 semanas. Podem ocorrer recidivas e manifestações gerais, como febre, dor articular, faringite, amigdalite, mal-estar, náuseas e vômitos.

Diagnóstico

O quadro clínico é característico e, por isso, deve-se realizar uma boa anamnese, com o objetivo de buscar a etiologia. Os exames laboratoriais devem incluir hemograma, que pode apresentar leucocitose discreta com eventual linfocitose, e VHS, que se encontra elevada. Diagnósticos diferenciais incluem tuberculose indurativa, vasculite nodular, outras paniculites, tromboflebite superficial, reações a picadas de insetos, entre outros.

Tratamento

Estão indicados repouso, antipiréticos, anti-inflamatórios e solução saturada de iodeto de potássio. É importante o tratamento da doença de base, quando esta for identificada.

Eritema nodoso hansênico

É um estado reacional agudo (reação tipo II), que ocorre em pacientes com hanseníase virchowiana e hanseníase borderline virchowiana. É mediado por imunocomplexos e acomete a derme e a hipoderme (dermo-hipodermite), com a presença de Mycobacterium leprae. Os nódulos são disseminados, mais comumente na face e nos membros superiores, e geralmente são acompanhados de sintomatologia sistêmica. Podem ulcerar, pela ocorrência de vasculite leucocitoclástica, e o envolvimento é predominantemente lobular. O tratamento é feito com talidomida, com excelente resposta, embora, no caso de mulheres em idade fértil, sejam empregados corticosteroides sistêmicos e, eventualmente, outros medicamentos não tão eficazes, como pentoxifilina, colchicina ou mesmo imunossupressores.

Conclusão

O eritema nodoso é uma síndrome clínica de etiologia variada. Seu reconhecimento é de extrema importância, pois pode estar associado a diversas doenças de base. Uma anamnese bem detalhada é fundamental para o direcionamento da investigação diagnóstica, assim como para o tratamento mais adequado.

Caso clínico

Mulher branca, 53 anos, hipertensa leve e bem controlada com diurético, apresentou quadro agudo de artrite de punhos, joelhos e tornozelos, com dor intensa e importante limitação funcional, acompanhada de nódulos eritemato-violáceos dolorosos nos membros inferiores, febre, dores no corpo e mal-estar geral. Sem outros achados ao exame físico.

Os exames laboratoriais evidenciaram elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) e da proteína C reativa (PCR), e a radiografia de tórax apresentou alargamento hilar bilateral. Tanto a reação de Mantoux quanto a pesquisa e a cultura para BAAR do escarro foram negativas, sendo feito o diagnóstico de síndrome de Löfgren.

Conduta

Como a paciente apresentava quadro importante de artrite, com extensa limitação de suas atividades, optou-se pelo uso de corticoide (prednisona 20 mg/manhã), com melhora rápida e progressiva dos sintomas e remissão completa do quadro em 6 semanas, com retirada gradual do corticoide.

Discussão

O EN é a lesão cutânea inespecífica mais comum na sarcoidose e também pode fazer parte da síndrome de Löfgren. Esta síndrome é uma das formas de apresentação da sarcoidose em 20 a 50% dos pacientes, sendo muito mais prevalente em caucasianos. Geralmente, manifesta-se com achados clássicos, que, além do eritema nodoso, são adenopatia hilar bilateral, artralgias e poliartrite, e pode ser acompanhada por febre alta. A sarcoidose aguda é mais comum em brancos do que em negros e usualmente está associada a um prognóstico excelente, com remissão em 2 anos. O EN mostrou-se o melhor indicador de prognóstico na sarcoidose aguda, sendo a sua presença associada ao quadro de sarcoidose com resolução espontânea e a sua ausência associada à chance aumentada da persistência da doença ativa. O EN somente ou como parte da síndrome de Löfgren, em geral, melhora em 6 a 8 semanas com anti-inflamatórios não esteroidais.