Escores de Risco de Tromboembolismo e de Sangramento para o Uso de Anticoagulante por Pacientes com Fibrilação Atrial

A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia comum, que atinge 2% da população e cuja prevalência aumenta com a idade, tendo taxa de 15% em indivíduos com mais de 80 anos. Em virtude da tríade de Virchow, essa arritmia predispõe aos fenômenos tromboembólicos (TE), os quais ocorrem no território cerebral em 80% das vezes. Por isso, é recomendado o uso de anticoagulante oral (1) seja um antagonista da vitamina K, como a varfarina, sejam os novos anticoagulantes disponíveis no Brasil (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana). Entretanto, o uso desses medicamentos pode resultar em sangramentos maiores, cuja taxa anual é de até 2,1%, com óbito entre 13 e 33%. (2) Assim, é imperativa a estratificação de risco quanto à probabilidade de TE e de sangramento.

Apesar de vários escores terem sido desenvolvidos para a predição de embolia em pacientes com FA não valvar, os mais utilizados são os escores CHADS₂ e CHA₂DS₂-VASc. (1-3). O escore CHADS₂ atribui 2 pontos para pacientes com acidente vascular encefálico ou isquêmico transitório e 1 ponto para cada uma das seguintes condições: idade ≥ 75 anos, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica e diabete melito. Esse escore é considerado de alto risco se sua pontuação for ≥ 3. Contudo, foi observado que pacientes com pontuação 0 podem apresentar uma taxa anual de AVE de 1,9%, ou seja, esse escore identifica melhor os pacientes de alto risco para TE. Dessa maneira, as diretrizes recomendam o uso do escore CHA₂DS₂-VASc para a predição de TE (Quadro 1). Se esse escore for ≥ 2, há indicação de uso de anticoagulante oral. O escore pontua outras condições de risco para TE, como o sexo feminino, doença vascular e idade > 65 anos. Isso permite identificar indivíduos realmente de baixo risco e aqueles que não se beneficiam da anticoagulação oral. (3)

Quadro 1 – Escore de risco de tromboembolismo CHA₂-DS₂-VASc.

AVE = acidente vascular encefálico; AIT = acidente isquêmico transitório; IAM = infarto agudo do miocárdio; IAP = insuficiência arterial periférica.

Para a predição do risco de sangramento, o escore recomendado é o HAS-BLED (Quadro 2), no qual uma pontuação ≥ 3 indica alto risco.

Quadro 2 Escore HAS-BLED.

AVE = acidente vascular encefálico; RNI = razão normalizada internacional.

O uso desses escores na prática clínica deve se basear em simplicidade e praticidade, levando-se em conta seu valor preditivo. A decisão deve ser individualizada, com abordagem racional de cada paciente, e compartilhada com ele, para impacto positivo na adesão ao tratamento e em sua evolução.

Referências

1. Camm AJ et al. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:2369-429.
2. Roskell NS, Samuel M, Noack H, Monz BU. Major Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Receiving Vitamin K Antagonists: A Systematic Review of Randomized and Observational Studies. Europace 2013; 15:787-97.
3. January CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014; 130:2071-104.