Febre Amarela | Atualizações nas Recomendações de Vacinação

Febre Amarela | Atualizações nas Recomendações de Vacinação

De acordo com o Ministério da Saúde, até 15 de março de 2017, foram notificados 1.558 casos suspeitos de febre amarela silvestre. Destes, 933 (59,88%) permanecem em investigação, 424 (27,22%) foram confirmados e 201 (12,90%) foram descartados. O perfil demográfico dos casos confirmados coincide com aquele geralmente observado nos surtos de febre amarela silvestre, com a maior parte dos casos em pacientes do sexo masculino e idade economicamente ativa, uma vez que esses indivíduos se expõem com maior frequência a áreas e situações de risco, sobretudo em decorrência de atividades laborais.


Do total de casos, 259 evoluíram para óbito, sendo que 112 (43,24%) óbitos permanecem em investigação, 137 (52,90%) foram confirmados e 10 foram descartados (3,86%). A taxa de letalidade entre os casos confirmados foi de 32,31%.


Até 13 de março de 2017 foram notificadas ao Ministério da Saúde 1.228 epizootias em primatas não humanos (PNH), das quais 382 permanecem em investigação, 11 foram descartadas e 386 foram confirmadas para febre amarela por critério laboratorial ou vínculo epidemiológico com epizootias em PNH ou casos humanos confirmados em áreas afetadas (municípios com evidência de circulação viral) e ampliadas (municípios limítrofes àqueles afetados).


A transmissão se dá pela picada de mosquitos infectados, em dois ciclos epidemiológicos descritos:


  1. Silvestre: no Brasil, participam deste ciclo os vetores dos gêneros Haemagogus e Sabethes. Os macacos (primatas não humanos) são os principais reservatórios do vírus, e o homem é considerado hospedeiro acidental neste ciclo. Além de serem tão vítimas quanto os seres humanos, macacos e outros mamíferos auxiliam na detecção precoce de possíveis surtos da doença. Matá-los é uma brutalidade injustificável.
  1. Urbano: os principais vetores são do gênero Aedes; único hospedeiro é o homem, mas não se registram casos de febre amarela transmitida em ciclo urbano desde o ano de 1942.

Até o momento, não há evidências de ciclo urbano da febre amarela, erradicado do país, desde 1942.


Esse quadro impõe a necessidade de estratégia de vacinação – melhor forma de prevenção da doença e sua reurbanização. Diante da diferente epidemiologia da doença nas diversas regiões do país e da possibilidade da ocorrência de eventos adversos graves, ainda que raros, as recomendações de vacinação variam de acordo com a classificação de regiões em:


Área Com Recomendação Permanente de Vacinação (ACRV): Área com registro histórico de febre amarela (FA) silvestre e, portanto, com recomendação permanente de vacinação.


Área Sem Recomendação de Vacinação (ASRV): Área sem registro histórico de FA silvestre e, portanto, sem recomendação de vacinação.


Área Com Recomendação Temporária de Vacinação (ACRT): Áreas contíguas e/ou próximas às áreas com registro recente e, portanto, com risco de transmissão da doença e recomendação temporária de vacinação em caráter cautelar. Algumas áreas sem registro de casos e não contíguas às áreas com registro de FA estão inseridas nessa classificação por questões geográficas e/ou operacionais (áreas próximas).


Área afetada: Municípios com evidência recente (período de monitoramento – julho a junho) de transmissão do vírus da FA.
Área ampliada: Municípios contíguos à área afetada. Adicionalmente, também poderão ser incluídos nessa área aqueles municípios dispostos entre distintas áreas de transmissão (afetada e ampliada).


No Brasil, estão disponíveis duas vacinas, a produzida por Biomanguinhos – Fiocruz, utilizada pela rede pública, e a produzida pela Sanofi Pasteur, utilizada pela rede privada. Ambas são compostas de vírus vacinal amarílico vivo atenuado cultivado em ovo de galinha e podem conter em sua formulação sacarose, glutamato, sorbitol, gelatina bovina, eritromicina, canamicina, cloridrato de L-histidina, L-alanina, cloreto de sódio e água para injeção. A eficácia estimada dessas vacinas é de 95%.


Em geral, são bastante seguras, mas podem ocorrer eventos adversos graves (EAG) relacionados à vacina contra febre amarela: reações alérgicas, doença neurotrópica (encefalite, meningite, doenças autoimunes com envolvimento do sistema nervoso central e periférico) e doença viscerotrópica.


Entre 2007 e 2012, a ocorrência destes EAG no Brasil foi de 0,42 caso por 100 mil vacinados. Reações alérgicas como erupções na pele, urticária e asma acontecem com frequência de 1 caso para 130 mil a 250 mil vacinados. Entre 1999 e 2009, ocorreu anafilaxia na proporção de 0,023 caso para 100 mil doses aplicadas. Entre 2007 e 2012, aconteceram 116 casos (0,2 caso em 100 mil vacinados) de doença neurológica, principalmente quando se tratava de primeira dose e em idosos. Já a doença nos órgãos, chamada “viscerotrópica”, nesse mesmo período, ocorreu em 21 pessoas (0,04 casos em 100 mil vacinados).


Os dados americanos sobre as ocorrências de EAG são: neurológico, 1,8 episódio para cada 100 mil doses aplicadas na população com 60 anos ou mais versus 0,8 para cada 100 mil doses aplicadas nos menores de 60 anos; visceralização: 1,4 episódio para cada 100 mil doses aplicadas na população com 60 anos ou mais versus 0,4 para cada 100 mil doses aplicadas nos menores de 60 anos.


Portanto, diante de pacientes pertencentes aos grupos de maior risco para eventos adversos graves (aqueles com 60 anos ou mais, gestantes, mulheres amamentando bebês com menos de 6 meses, pessoas que vivem com HIV/AIDS), é preciso avaliação médica do risco/benefício. Se o risco de infecção for maior que o risco de apresentar evento adverso grave, a vacina deve ser recomendada, desde que não exista contraindicação.


Em geral, a vacinação desses grupos deve ser considerada quando o indivíduo vive ou vai se deslocar para regiões onde há risco de se infectar pelo vírus da febre amarela.


A vacinação é recomendada nas seguintes situações:


  • Para residentes em áreas com recomendação para vacinação (mesmo que temporária) e para indivíduos que se deslocam para essas áreas: vacinar todos com 9 meses a 59 anos de idade, desde que não apresentem contraindicação
  • Para indivíduos em viagens para países que exigem a vacinação, de acordo com o Regulamento Sanitário Internacional: vacinar todos com 9 meses a 59 anos de idade, desde que não apresentem contraindicação. Pessoas com contraindicação ou com 60 anos ou mais devem, nestes casos, apresentar o Certificado de Isenção de Vacinação
  • Para indivíduos residentes em áreas com casos de epizootias (febre amarela em macacos) ou casos da doença em humanos e para indivíduos que se deslocam para essas áreas: vacinar todos com 9 meses a 59 anos de idade, desde que não apresentem contraindicação. Crianças com idade entre 6 e 9 meses, adultos com mais de 60 anos, gestantes e mulheres amamentando bebês com menos de 6 meses, nesses casos, devem se vacinar também, desde que avaliado risco/benefício pelo médico.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera protegido da febre amarela o indivíduo que tenha recebido uma única dose da vacina. Em 05/04/2017, o Ministério da Saúde divulgou novas recomendações de vacinação, em consonância com as recomendações da Organização Mundial da Saúde: a partir de abril de 2017, dose única da vacina febre amarela será adotada em todo o país para todas as faixas etárias. Portanto, pessoas que já receberam uma dose da vacina, mesmo que há muitos anos, não precisam ser revacinadas, mesmo que em situações de risco.


Respondendo as principais dúvidas:


Idosos podem se vacinar?


Depende. Estudos indicam que pessoas com 60 anos ou mais têm mais chances, ainda que pequenas, de apresentar eventos adversos graves, especialmente quando vacinados pela primeira vez. No entanto, em situações de surtos, o benefício da imunização pode ser superior aos riscos de reações. Cabe ao médico definir o que é melhor para o paciente.


E crianças menores de 9 meses?


Crianças entre 6 e 9 meses podem ser vacinadas em casos de surto, mas a dose não será considerada válida para fins de rotina porque a interferência de anticorpos maternos e outros fatores tornam a vacina menos eficaz nessa faixa etária. Ao completar 9 meses, desde que já tenham se passado 30 dias desde a aplicação da vacina antecipada, a criança deverá receber a primeira dose prevista no calendário do Programa Nacional de Imunizações (PNI).


Paciente com alergia ao ovo pode receber a vacina?


Pessoas que têm história de alergia grave (anafilaxia) ao ovo de galinha e seus derivados não devem ser vacinadas.


Posso recomendar a vacina para gestantes?


Vacinas atenuadas são de risco teórico para o feto. Apesar de não haver na literatura médica relato de qualquer malefício ao feto, deve-se evitar a vacinação. No entanto, em situações de surto, quando o risco de adoecer existe, a vacinação de gestantes deve ocorrer.


E nutrizes, podem se vacinar?


O vírus vacinal é transmitido pelo leite materno. Dessa forma, visto que a vacina é contraindicada para menores de 6 meses, mulheres amamentando menores de 6 meses não devem se vacinar. Exceção ocorre quando há o risco de a mulher adoecer e, nesse caso, a amamentação deve ser interrompida por 10 a 15 dias e sob orientação do pediatra para que o desmame não prejudique a criança.


Quem não pode se vacinar contra a febre amarela?


Crianças com menos de 6 meses, pessoas imunodeprimidas (por doença ou tratamento) e quem já apresentou alergia grave ao ovo de galinha (anafilaxia), mesmo em situações de surtos.


Dose fracionada: funciona?


Em 05/04/2017, o Ministério da Saúde anunciou que está preparando um Plano de Contingência que poderá ser adotado se houver necessidade de conter a expansão da doença em novas regiões metropolitanas muito povoadas (tais como São Paulo, Rio de Janeiro e Salvador): o fracionamento da dose da vacina febre amarela.


A adoção desta medida é uma estratégia preventiva, já utilizada com sucesso em países como Angola e República do Congo, onde também houve aumento da incidência de casos de febre amarela silvestre e risco de expansão para cidades densamente povoadas e sem recomendação para vacinação de rotina. Com isso, em situações emergenciais, é possível imunizar um maior número de pessoas em menor prazo.


O fracionamento permite a otimização do frasco de vacina (um frasco pode ser aplicado em cinco vezes mais pessoas), com evidência de proteção por pelo menos um ano – estudo brasileiro demonstrou soroconversão de 97% após 30 dias, em indivíduos que receberam dose fracionada.


A necessidade de futura revacinação será avaliada pelo Ministério da Saúde.


Para fins de atender a exigências internacionais do Certificado de Vacinação (CIVP), a dose fracionada não é aceita.


Bibliografia


Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Em Saúde. COES – Febre Amarela. CENTRO DE OPERAÇÕES DE EMERGÊNCIAS EM SAÚDE PÚBLICA SOBRE FEBRE AMARELA. INFORME – No 32/2017.


Raffertya E, Duclosb P, Yactayob S et al. Risk of yellow fever vaccine-associated viscerotropic disease among the elderly: A systematic review.


Sociedade Brasileira de Imunizações. Nota Técnica Febre Amarela. Disponível em http://sbim.org.br/images/files/ntfebreamarela-170329.pdf. Acesso em: 08 de abril de 2017.


Yellow fever vaccination booster not needed. 17 MAY 2013. GENEVA. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/yellow_fever_20130517/en/ Acesso em 07 de abril de 2017.


 


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