Gripe e gestação

Por Dr. Carlos Antonio Barbosa Montenegro – A gravidez é fator de risco para o aumento da morbiletalidade materna e fetal na gripe. O maior consumo de O₂ na gravidez (30%) e a menor capacidade residual funcional (CRF) no pulmão (10 a 25%) pela elevação de 4 cm do diafragma são indicativos de que a gestante tem baixa reserva de O₂ e grande susceptibilidade para se tornar hipóxica. Além disso, a gestante tem maior predisposição a edema pulmonar, em virtude da redução da pressão coloidosmótica.

Especialmente em situações de estresse respiratório, como acontece na pneumonia, é sabida a gravidade da gripe na gestação, podendo evoluir rapidamente para síndrome de angústia respiratória aguda (SARA). O risco de pneumonia grave é 7 vezes maior na gravidez, e, após 20 semanas de gestação, é 13 vezes mais elevado. A mortalidade materna e fetal nos casos de SARA é de 10%.

Segundo dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sobre a pandemia da gripe suína (H1N1) nos EUA, em 2009, gestantes representaram um significativo grupo de risco, elevando em 4 vezes as taxas de internação hospitalar. Cerca de 5% das mortes ocorreram em gestantes que representavam apenas 1% da população, o que nos permite concluir que a mortalidade materna aumentou em 5 vezes, tendo sido mais elevada no segundo e principalmente no terceiro trimestre da gestação. O início tardio do tratamento antiviral também acarretou aumento da mortalidade, indicando ser fundamental a quimioprofilaxia precoce.

A World Health Organization (WHO, 2010) declarou extinta a pandemia da gripe H1N1-2009. No entanto, o vírus H1N1 e o da gripe sazonal continuam cocirculando em muitas partes do mundo. É provável que o vírus H1N1-2009 permaneça ainda por alguns anos e se comporte à semelhança de um vírus da gripe sazonal comum.

Vacina

Toda gestante deve tomar a vacina contra a gripe (CDC, 2017; ACOG, 2018). Não há risco para o feto quando a vacina for de vírus inativado, bacteriana ou de toxoide (SOGC, 2008). Além disso, é importante vacinar o profissional de saúde, tanto para a sua própria proteção como para reduzir a transmissão no cenário epidemiológico.

Para 2018, assim como foi para 2017, segundo o Ministério da Saúde (MS), a vacina trivalente é composta pelos vírus da influenza A H1N1 e os sazonais da influenza ‒ H3N2 e influenza B. No Brasil, a época ideal para a administração da vacina contra a gripe é no período que antecede o inverno, entre abril e maio, mas ela pode ser utilizada durante todo o ano.

Antiviral

O oseltamivir ‒ administrado nas primeiras 48 horas do início dos sintomas em gestantes com suspeita ou gripe comprovada, na dose de 75 mg 2 vezes/dia durante 5 dias ‒ é extremamente eficaz contra a morte materna (ACOG, 2018) (Figura 1). Além disso, o CDC (2017) e o ACOG (2018), em virtude do alto potencial de morbidade da influenza, recomendam que deve ser considerada a quimioprofilaxia antiviral pós-exposição (75 mg/dia de oseltamivir durante 10 dias) para gestantes e mulheres em até 2 semanas de pós-parto que tiveram contato íntimo com indivíduo provavelmente infectado pela gripe.

A interrupção da gravidez, pela operação cesariana, pode ser necessária em mulheres com SARA, para assegurar o suporte ventilatório.

Figura 1 – Conduta na gripe durante a gravidez. SatO₂: saturação de O₂. Adaptada de Montenegro e Rezende Filho (2018).

Pontos-chave

• A mortalidade materna é elevada em 5 vezes na gripe suína (H1N1)
• Toda gestante deve tomar a vacina trivalente contra a gripe sazonal, incluindo a H1N1
• O oseltamivir ‒ administrado nas primeiras 48 horas do início dos sintomas em gestantes com suspeita ou gripe comprovada, na dose de 75 mg 2 vezes/dia durante 5 dias ‒ evitar é extremamente eficaz contra a morte materna.

Bibliografia

ACOG Committee Opinion No. 732: Influenza Vaccination During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(4):e109-e114.

Ding H, Black CL, Ball S, Fink RV, Williams WW, Fiebelkorn AP, et al. Influenza Vaccination Coverage Among Pregnant Women – United States, 2016-17 Influenza Season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66(38):1016-22.

Gruslin A, Steben M, Halperin S Money DM, Yudin MH, Boucher M, et al. Immunization in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2008;30(12):1149-54.

Montenegro CAB, Rezende Filho J. Rezende: Obstetrícia Fundamental. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2018.

Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, Fry AM, Seib K, Callaghan WM, et al. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus ilness among pregnant women in the United States. JAMA. 2010;303(15):1517-25.

Tan EK, Tan EL. Alterations in physiology and anatomy during pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27(6):791-802.

World Health Organization (WHO). H1N1 in post-pandemic period. 2010. [Acesso em 3 abr 2018] Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2010/h1n1_vpc_20100810/en/