Incidentalomas Adrenais

Por Dr. Lucio Vilar – Os incidentalomas adrenais (IAs) são massas adrenais de 1 cm ou mais de diâ­me­tro descobertas ao acaso durante exames de imagem para investigação de distúrbios não relacionados com patologias adrenais.

Em grandes séries, eles têm sido detectados em cerca de 10% das tomografias computadorizadas (TC) ou ressonâncias magnéticas (RM) abdominais. Além disso, eles impõem um difícil e desafiante dilema em termos de manuseio, uma vez que podem ser um achado clínico benigno ou implicar elevadas taxas de morbidade e mortalidade em função de sua atividade hormonal ou histologia maligna. Entretanto, na maioria das vezes, os IAs são lesões benignas e não funcionantes.

A prevalência de IAs eleva-se conforme a idade: em torno de 3% na meia-idade e até 10% nos idosos.

Pelo menos 38 diferentes diagnósticos foram identificados em pacientes com IAs. As principais categorias são adenomas corticais não funcionantes (70 a 80%), os feocromocitomas (FEO) (1,1 a 11%), o hipercortisolismo subclínico (HCSC; 5 a 20%), o aldosteronismo primário (1 a 2%), os carcinomas adrenocorticais (CAC; < 5%) e as metástases (0 a 18%) (Quadro 1).

Os IAs podem ser unilaterais ou, menos comumente, bilaterais (11 a 16% dos casos). Entre as massas unilaterais, a principal etiologia são, de longe, os adenomas adrenais (cerca de 80% dos casos), sendo a maioria não funcionante. Metástases, doen­ças infiltrativas e hiperplasia adrenal respondem pela maior parte dos casos de massas bilaterais.

Em uma revisão de nove estudos, com diferentes critérios de seleção e diagnóstico, os principais diagnósticos etiológicos identificados foram:

• 41% de adenomas
• 19% de metástases
• 10% de carcinomas
• 9% de mielolipomas
• 8% de feocromocitomas.

A maioria dos casos restantes foi de lesões benignas, como cistos adrenais.

O tamanho da lesão e os aspectos à RM e à TC são os principais parâmetros na distinção pré-operatória entre lesões benignas e malignas. Geralmente, os adenomas são massas ovaladas com menos de 3 cm, com densidade pré-contraste (DPC) à TC < 10 HU e clareamento do contrate > 50% após 15 min. Os carcinomas, quando diagnosticados, habitualmente medem mais de 6 cm e cursam com DPC > 20 HU e clareamento do contrate < 50% (Quadros 2 e 3).

Tratamento

Adrenalectomia, de preferência por via laparoscópica, está indicada para os pacientes com IAs funcionantes ou IAs não secretores > 4 cm ou naqueles menores, com características sugestivas de malignidade (densidade pré-contraste > 20 HU e clareamento do contraste < 50%). Também é indicada para tumores com crescimento ³ 1 cm durante o seguimento.

Seguimento dos pacientes não operados

Não existe consenso sobre a melhor maneira de seguimento dos IAs não submetidos à cirurgia, e diversos protocolos têm sido sugeridos (Quadro 4). Temos nos baseado nas recomendações do AACE/AAES.

1. Vilar L. Manuseio dos incidentalomas adrenais. In: Vilar L (ed.). Endocrinologia Clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. p. 379-95.
2. Aron D, Terzolo M, Cawood TJ. Adrenal incidentalomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26:69-82.
3. Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med. 2007;356:601-10.
4. Vilar L, Freitas MC, Canadas V et al. Adrenal incidentalomas: diagnostic evaluation and long-term follow-up. Endocr Pract. 2008;14:269-78.
5. Mansmann G, Lau J, Balk E et al. The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management. Endocr Rev. 2004;25:309-40.
6. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I et al. AME position statement on adrenal incidentaloma. Eur J Endocrinol. 2011;164:851-70.
7. Vilar L, Freitas MC. Adrenal incidentalomas: a difficult challenge to endocrinologists, radiologists and surgeons. Brasilia Med. 2007;44:163-6.
8. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:637-44.