Leucemia Monocítica Aguda (LMA-M5b) | Relato de Caso

Por Dr. Raimundo Antonio Gomes Oliveira – As leucemias mieloides agudas (LMA) são um grupo heterogêneo de neoplasias da medula óssea, cujas características morfológicas, imunológicas e moleculares são bastante diversificadas. Seu diagnóstico diferencial é de extrema importância para fins de tratamento. O objetivo deste artigo é descrever o caso de um paciente de 26 anos de idade que apresentou como manifestações clínicas lesões ulceradas na língua e nas gengivas. Após exames laboratoriais complementares pôde ser feita a caracterização de um subtipo específico de leucemia mieloide aguda. O relato mostra, portanto, a importância da associação dos dados clínicos aos resultados morfológicos, complementados com as características dos antígenos de membrana na identificação da leucemia monocítica aguda com diferenciação (LMA-M5b).

Introdução

As leucemias são neoplasias malignas hematológicas caracterizadas pela proliferação desregulada de células progenitoras imaturas da hematopoese originadas na medula óssea. Ao evoluírem, essas células atingem a corrente sanguínea e outros órgãos, como baço, fígado e pele, além de linfonodos, cavidade oral, sistema nervoso e outros tecidos em todo o corpo.^1-5

Dentre as leucemias agudas, pela classificação atual da Organização Mundial da Saúde (OMS), enquadram-se as leucemias mieloides (LMA), linfoides (LLA), bifenotípicas (BAL) e indiferenciadas (AUL). A LMA é um grupo heterogêneo de doenças clonais do tecido hematopoiético, que se caracteriza pela proliferação anormal de células progenitoras da linhagem mieloide (mieloblastos), ocasionando produção insuficiente de células sanguíneas maduras normais, com consequente substituição do tecido normal.³ Desse modo, a infiltração da medula é frequentemente acompanhada de neutropenia, anemia e plaquetopenias.³

De acordo com o sistema de classificação French-American-British (FAB), as LMA são morfologicamente classificadas em oito tipos, de M0 a M7. Muito embora a classificação atual da OMS separe as leucemias agudas em entidades biológico-moleculares específicas, para os casos de LMA sem alterações moleculares recorrentes, a classificação FAB deve ser mantida. A classificação da OMS apresenta recomendações atualizadas e modificadas dos critérios diagnósticos utilizados pela FAB, valorizando critérios citogenéticos.^3,5,6

As leucemias mieloides agudas com envolvimento da linhagem monocítica (LMA-M5) são subdivididas nos tipos M5a e M5b. Contudo, independentemente do subtipo, as LMA-M5 possuem tendência muito maior a infiltrarem o fígado, o baço e os linfonodos do que os demais subtipos FAB de LMA.⁷

A LMA-M5b, de modo particular, o número de monoblastos na medula óssea é menor que 80% do total de células da linhagem monocítica. Entretanto, para efeito de classificação, os promonócitos são incluídos como blastos (para caracterizar o processo de bloqueio maturativo, de que os blastos estejam acima de 20%). Como principais características, os pacientes apresentam tendência a desenvolver hipertrofia gengival e alta contagem de monócitos no sangue. Os subtipos M5b consistem de células monocíticas mais diferenciadas, com típico núcleo monocítico lobulado, de aspecto reniforme, membrana nuclear irregular, sem nucléolo evidente e com citoplasma azul-acinzentado, por vezes com vacúolos, junto com certa quantidade de monoblastos característicos.⁷ Há presença de monoblastos, promonócitos e monócitos na medula óssea.⁸

Relato de caso

Paciente do sexo masculino, 26 anos de idade, procurou hospital particular no interior do estado queixando-se de dor abdominal e febre. Durante a anamnese, o paciente relatou que, há aproximadamente 6 meses, apresentou febre, perda de apetite, emagrecimento, mal-estar frequente e ferimentos na boca. No exame clínico, além de serem confirmadas as queixas do paciente, o médico notou um aumento no volume abdominal, solicitando então hemograma completo, sumário de urina (EAS) e exame parasitológico de fezes (EPF).⁹

O resultado do EAS não apresentou alterações, o EPF constatou presença de ancilostomídeos e o hemograma evidenciou hiperleucocitose e anemia. O paciente foi transferido para hospital público da capital com suspeita de leucemia aguda.⁹

Foi então, solicitado um novo hemograma e o estudo imunofenotípico. O hemograma revelou Hb 7,6 g/dl; eritrócitos 2,3 M/mm³, hematócrito 22%; global de leucócitos 220.000/mm³, sendo 1% neutrófilos, 1% linfócitos, 8% blastos, 10% monócitos e 80% promonócitos; plaquetas de 30.000/mm³ (Figuras 1 e 2).⁹

Figura 2. Inúmeros promonócitos e raros monoblastos e monócitos em sangue periférico. Coloração Peroxidase, aumento 1.000x.

Considerando a gravidade do estado clínico do paciente, não foi possível a coleta para realização do mielograma e imunofenotipagem em medula óssea.⁹

O estudo imunofenotípico no sangue periférico revelou aumento de células hematológicas com moderada/alta expressão do CD45; negativas para CD34(-) e para CD117(-); positiva para os marcadores mielomonocíticos (CD13++/+++, CD33++/+++, CD64++/+++, HLDAR+/++, CD11c+/++, CD11b+/++); CD14 heterogêneo (-/+); CD16 heterogêneo (-/+). A pesquisa dos marcadores CD4, CD56, CD19 e CD7 resultou negativa (Figuras 3 e 4).⁹

Figura 3. População de células neoplásicas da linhagem monocítica demonstrando grande tamanho (FSC) e forte intensidade para expressão do marcador mielomonocítico CD33++/+++.

Figura 4. População de células neoplásicas da linhagem monocítica demonstrando negatividade para o marcador de células precursoras mieloide CD117 e forte intensidade para expressão do marcador mielomonocítico CD64++/+++.

Discussão

O caso aqui descrito preenche os requisitos diagnósticos de leucemia mieloide M5b, segundo oliveira (2016), RAG: hiperleucocitose de 220.000/mm³, com predominância de promonócitos (80%) e monócitos (10%), além da presença de 8% de monoblastos.⁸ Os promonócitos apresentam características parecidas às dos monoblastos, exceto pela presença de um núcleo grande e mais convoluto e irregular, citoplasma menos basofílico e algumas vezes com granulações finas (Figuras 1 e 2).⁸ Vale ressaltar que, de acordo com os critérios atuais da classificação das LMA pela OMS (2016), promonócitos continuam sendo células de valor equivalente ao de blastos para efeito de definição de uma leucemia aguda. Segundo a OMS, a leucemia aguda é determinada quando a porcentagem de blastos (ou blastos equivalentes) for maior que 20% do total de células nucleadas em sangue ou medula.¹ Neste caso a soma de promonócitos e monoblastos foi de 88% do total celular.

O estudo imunofenotípico demonstrou aumento da linhagem monocítica com crescimento significativo da linhagem monocítica, porém, intensidade heterogênea para CD13, e homogênea para CD33 e CD64; HLA DR positivo, e negativo para marcadores de células imaturas CD34 e CD117. De acordo com o grupo EGIL, a presença de dois ou mais marcadores mielomonocíticos é característica de leucemias mieloides: antiMPO, CD13, CD33, CD65 e/ou CD117.³

A presença dos marcadores CD11b e CD64 simultaneamente na mesma população de células indica a presença de população da linhagem monocítica mais diferenciada.¹⁰

O CD117 do caso apresentado mostrou-se negativo. Esse marcador é comumente positivo nas células precursoras mieloides (mieloblastos), e sua expressão nas células mais diferenciadas para linhagem monocítica é comumente negativa.^1,10,11

São raros os casos de leucemias monocíticas M5b com leucopenias ou número de blastos em percentual muito elevado. Em geral, há leucocitose com presença relativamente proporcional de monócitos.⁸

Apesar de sintomatologia inespecífica, o início abrupto constitui a forma de apresentação mais comum das leucemias mieloides agudas. Aproximadamente 50% dos doentes mencionam fadiga como primeiro sintoma. Emagrecimento e anorexia são comuns. A febre com ou sem foco infeccioso aparece como primeiro sinal em cerca de 10% dos casos.¹²

Particularmente, a doença extramedular é mais comum nas leucemias monocíticas agudas (M5) do que nos outros tipos de leucemias agudas. A hipertrofia gengival constitui uma característica marcante das leucemias agudas M5, podendo ocorrer em até 50% dos casos.¹²

Em geral, a leucemia cutânea está associada a um pior prognóstico. Um estudo de Kaddu et al. (apud Marques¹²) referente a 26 doentes demonstrou um tempo de sobrevida médio de 7,5 meses. De acordo com revisão da literatura, em indivíduos que convivem com LMA há 2 anos, as taxas de sobrevivência são de 6% entre os com leucemia cutânea e 30% entre os sem a condição.¹²

A agressividade da doença foi comprovada no nosso estudo, pois o paciente foi a óbito, aproximadamente, 6 meses após o início dos sintomas.

Conclusão

O caso clínico apresentado evidencia a importância da associação dos dados clínicos aos resultados morfológicos, complementados com as características dos antígenos de membrana na identificação de uma leucemia monocítica aguda com diferenciação (LMA-M5b), que se torna imprescindível para fins de tratamento e manejo do paciente.

Agradecimentos

Este relato de caso foi oriundo do TCC do pós-graduando em Hematologia Clínica – UniCeuma, PINHEIRO, F. L. B., sob nossa orientação, a quem agradecemos imensamente pelos dados obtidos; referência 9.

Referências bibliográficas

1. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. 2016;127(20):2391-405.
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