O progresso nos cuidados com os recém-nascidos prematuros extremos e sua vida até a adolescência

Por Dra. Clery B. Gallacci – A partir da década de 80, e com o advento do uso do surfactante exógeno, houve um grande impacto na sobrevida dos prematuros. Dessa época para cá, os desafios estão focados em diminuir a mortalidade dos prematuros extremos e as morbidades que acometem esse grupo de neonatos.

Nos últimos 20 anos, novos prematuros com idade gestacional inferior a 28 semanas têm sobrevivido e, atualmente, o limite de viabilidade chega a 23-24 semanas de idade gestacional. O que conhecemos desse novo grupo populacional?

Em 17 de novembro, comemora-se o Dia Internacional da Prematuridade. A Organização Mundial de Saúde estabeleceu como meta para 2035 a diminuição da mortalidade entre os prematuros e a melhora na qualidade de vida entre os sobreviventes desse grupo populacional.

Em pesquisa realizada no ano de 2015 apontou-se que a prematuridade é a principal causa de óbito em crianças abaixo de 5 anos em todo o mundo. No Brasil, cerca de 345.000 crianças nascem prematuras ao ano (11% dos nascidos vivos). Nos EUA, o nascimento prematuro representa 12% do total de nascimentos.

Várias práticas para o cuidado com a gestante com risco de parto prematuro foram desenvolvidas e são atualmente aplicadas. O uso do corticoide antenatal na hipótese de nascimento prematuro é uma delas, ajudando na produção de surfactante e alteração estrutural pulmonar, bem como na redução de morbidades, especificamente no que diz respeito à enterocolite necrosante, hemorragia intracraniana, leucomalácia, displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade. Além disso, as Academias de Obstetrícia também recomendam o uso do sulfato de magnésio na gestante para promover efeito vasodilatador, anti-inflamatório, antiapoptótico e inibidor de aminoácidos excitatórios, de modo a proteger o cérebro do prematuro extremo.

De forma semelhante, a assistência do prematuro na sala de parto tem seguido protocolos internacionais, cujos efeitos impactam no aumento da sobrevida e diminuição das morbidades acometidas a esse grupo. O Programa de Reanimação Neonatal de capacitação dos neonatologias destaca a importância à imediata manutenção da temperatura corpórea do prematuro, suporte ventilatório gentil e menos agressivo.

As Unidades de Terapia Intensiva Neonatal vêm aprimorando seus cuidados tanto do ponto de vista tecnológico quanto da perspectiva humana, tudo visando os melhores cuidados dos prematuros extremos. Entre as novas práticas, a adoção da nutrição parenteral já nas primeiras horas de vida é fundamental para estimular um crescimento e adaptação metabólica mais adequados.

As primeiras gerações de prematuros extremos estão na idade de adultos jovens. Nesse universo já é possível observar doenças crônicas cardio vasculares, metabólicas e neurológicas. Acredita-se que possam ocorrer mudanças estruturais e funcionais em vários órgãos devido à má adaptação ao nascimento prematuro. Por exemplo, há estudos que apontam para patologias como a hipertensão arterial, diabetes tipo II, obesidade e esteatose hepática.

Em publicação científica por Roger F. Soll, 2015, havia entre 1993 a 2012 cerca de 34.636 prematuros nascidos nesse período. A análise desses anos indicou que houve um avanço e uma melhora da sobrevida sem morbidades dos recém-nascidos de 27 semanas de idade gestacional. Em 1993, por exemplo, a taxa de sobrevida era de 35%, enquanto, em 2012, esse número saltou para 50%. Entre os recém-nascidos de 28 semanas essa porcentagem foi de 43% para 59%. Entretanto, muito embora na idade gestacional de 22 a 24 semanas também aponte melhora na taxa de sobrevida, o mesmo não se refletiu nas morbidades identificadas nesse grupo.

Entre as morbidades que comprometem a qualidade de vida dos prematuros, a leucomalácia, displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade são as mais relevantes que colaboram para necessidades pedagógicas especiais na idade escolar.

Quanto ao desempenho neurológico, este está inversamente relacionado com a idade gestacional, assim como com a presença das complicações perinatais da prematuridade. Cerca de 5-10% dos prematuros podem evoluir com sequelas maiores (v.g., paralisia cerebral), sendo que aproximadamente 20-50% dos casos extremos podem ser acometidos com dificuldades cognitivas, refletindo em déficit de atenção e dificuldade no aprendizado.

Atualmente, conhece-se que os prematuros extremos podem sofrer alterações metabólicas e estruturais na arquitetura cerebral, cujo resultado compromete seu desempenho neurológico. Essas alterações podem ser identificadas de diversas maneiras, sobretudo em função de análise da linguagem do prematuro, quando dos seus 36 meses de idade corrigida.

Na adolescência, doenças psiquiátricas também foram observadas em prematuros, especialmente com histórico pregresso de prematuridade extrema.

Além desses aspectos, a situação familiar de rede de apoio e estímulo aos prematuros é apontada como de profunda importância. O ambiente e a situação socioeconômica acabam contribuindo para melhora do estímulo aos prematuros, o que, por seu turno, impacta positivamente o crescimento cerebral e o bom desempenho psicomotor. Com efeito, prematuros nascidos em países considerados mais desenvolvidos (ao menos economicamente) têm demonstrado melhor desempenho se comparados aos que nascem nos países tidos como em desenvolvimento.

Referências

Nuyt A. M. ;Lavoi J.C. et al Adult consequences of extremely preterm birth Clin in Perinatol 2017;44 :315-332

Soll R. F. Progress in the care of Extremely Preterm Infants JAMA 2015;314 :1007-1009

SBP. Prevenção da prematuridade- uma intervenção da gestão e da assistência- Doc. Científico do Departamento de neonatologia 2017

Araque BEPIPAG Group Lancet 2008; 371:813-20.