Paciente assintomática, mas...

Mulher de 52 anos de idade, sobrepeso, negra, paraibana, mas mora em Honório Gurgel (RJ) há aproximadamente 30 anos, diarista, finalmente conseguiu marcar a consulta para “exame preventivo”. Sua última consulta foi há 3 anos.

Ela está assintomática, exceto por fadiga que ela atribuía ao fato de acordar todos os dias às 4 h para arrumar a casa e fazer o almoço das filhas e dos netos antes de pegar o trem para o trabalho. Também referiu episódios de fogacho há 2 anos.

Em sua história patológica pregressa (HPP), há hipertensão arterial (controlada com 25 mg de hidroclorotiazida) e hipercolesterolemia (uso irregular de estatina).  A data da última menstruação (DUM) foi aproximadamente há 2 anos. Negou atividade sexual nos últimos 5 anos. Gesta IV Para IV Aborto 0.  Fez histerectomia aos 40 anos por causa de miomatose uterina.

Não é tabagista e bebe cerveja nos fins de semana. Eventualmente, “toma um calmante”. Duas filhas moram com ela (ambas têm filhos).

Por causa do relato de hipertensão arterial, aferiu-se a pressão arterial (140 × 90 mmHg) e a frequência cardíaca (88 bpm). No exame físico, o único achado digno de nota foram três linfonodos inguinais aumentados de volume, indolores à palpação e não aderidos aos planos profundos. Havia também quatro linfonodos com as mesmas características na região inguinal direita. Não foi encontrada hepatoesplenomegalia.

A ginecologista coletou material para esfregaço de Papanicolau e solicitou hemograma e lipidograma completos, bem como ultrassonografia (US) pélvica e da região inguinal.

Infelizmente, os exames demoraram mais de 4 meses para serem feitos. Quando a paciente finalmente retornou, constatou-se que os exames laboratoriais estavam dentro dos limites da normalidade, mas a US revelou três linfonodos na região inguinal esquerda, com 1,4 a 1,8 cm, e seis linfonodos na região inguinal direita, com 1,3 a 2 cm.

A tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve (pagas por uma das patroas da paciente) identificou linfadenopatia mesentérica, inguinal e retroperitoneal inespecífica.

O diagnóstico diferencial de linfadenopatia periférica em adultos é grande. O Quadro 1 indica as causas dessa doença.

A biopsia de medula óssea confirmou o diagnóstico de linfoma folicular de grau II, estágio III de Ann Arbor.Biopsia a céu aberto do maior linfonodo inguinal revelou linfoma folicular, um tipo de linfoma não Hodgkin (vale lembrar que linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin são causas incomuns de linfadenopatia inguinal).

Discussão

Linfonodos com mais de 1 cm em adultos são considerados anormais, e o diagnóstico diferencial é grande. Todavia, um fator importante na investigação de linfadenopatia periférica é a idade do paciente; acima dos 50 anos de idade, apenas 40% dos linfonodos não são cancerosos.

Vale mencionar que linfonodos inguinais de até 2 cm podem ser palpados em pacientes saudáveis, que andam descalços na terra e apresentam infecções ou traumatismos crônicos em membros inferiores ou doenças sexualmente transmissíveis (DST).

O diagnóstico definitivo em pacientes com linfonodos maiores de 1 cm pode ser feito por biopsia a céu aberto de linfonodos (padrão ouro) ou por aspiração com agulha fina. O Quadro 2 define a solicitação de biopsia.

Houve redução de 30% das dimensões dos linfonodos, e o oncologista optou por acompanhamento clínico.Voltando ao caso da paciente, ela foi medicada com rituximabe (anticorpo monoclonal, que se liga ao CD20 expresso na superfície dos linfócitos pré-B e B maduros). O efeito farmacológico conhecido é o esgotamento rápido dos linfócitos B periféricos, seguido por recuperação lenta ao longo do tempo.

Cinco meses depois, a paciente retornou com queixa de dor de garganta e sensação de plenitude, experimentadas no último mês. Ela usou analgésicos e antibiótico sem melhora do quadro. No exame físico, encontrou-se aumento da tonsila direita (3+) com eritema discreto. O otorrinolaringologista solicitou TC e foi confirmada a hipertrofia tonsilar. Realizou-se tonsilectomia, e o exame histopatológico revelou linfoma folicular grau IIIa.

Dessa vez, optou-se pela quimioterapia R-CHOP (rituximabe + ciclofosfamida + hidroxidoxorrubicina + vincristina + prednisona). A paciente apresentou boa evolução e, depois de 2 anos, ainda estava bem.