Sinequias | Classificação, Conduta e Prevenção de Recidivas

Por Dr. Ricardo Bassil Lasmar – Embora existam várias classificações das sinequias, ainda não há um consenso sobre elas. Baseiam-se em características histeroscópicas e radiológicas, tipo histológico e sintomas, e algumas são uma combinação dessas características.

A Sociedade Europeia de Histeroscopia (ESH) propôs uma classificação baseada em histerossalpingografia (HSG) e histeroscopia, enquanto a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) também considerou o padrão menstrual.

Valle e Sciarra utilizaram uma classificação graduada em três estágios, com base no comprometimento uterino observado na HSG, na extensão e no tipo de adesões observadas na histeroscopia. Qualquer um dos estágios pode ocupar a cavidade, parcial ou completamente, sendo descritos da seguinte forma:

• Aderências suaves e finas, compostas de endométrio basal
• Moderado: adesões fibromusculares, densas e cobertas de endométrio que sangram quando rompidas
• Severo: composto de tecido fibroso, as aderências não sangram quando seccionadas.

A classificação de Donnez e Nisolle considera a localização como um dos fatores mais importantes na determinação da taxa de gravidez após a cirurgia:

• Grau I: central; adesões finas (IA) ou fibrosas ou fibromusculares (IB)
• Grau II: aderências marginais; pilares compactos (IIA) ou obliteração deum dos óstios (IIB)
• Grau III: ausência de cavidade na HSG; oclusão apenas do orifício interno (IIIA, pseudo-Asherman) ou sinequia completa de paredes uterinas (IIIB, verdadeiro Asherman).

Hamou também classificou em três tipos:

• Mucosa: aspecto endometrial adjacente, adesões finas e soltas na ponta do histeroscópio, pequeno sangramento que cessa espontaneamente
• Musculares: cobertas por endométrio atrófico, difíceis de desmoldar e, quando estão, tornam-se irregulares, com hemorragia intensa na camada muscular
• Fibroso-translúcido, avascular, não coberto pelo endométrio; quando lisados, se retraem sem sangramento.

Com o apoio do Professor Mark Hans Emanuel, estamos desenvolvendo uma classificação para facilitar a descrição da localização e tipo de sinequias, e a extensão das lesões é baseada na área afetada. Portanto, é possível descrever as sinequias e sua correlação com a infertilidade em um formato gráfico.

Conduta

A importância das sinequias está diretamente relacionada à presença de sintomas associados, como infertilidade e dor, ou em caso de suspeita de lesão intracavitária com obstrução da via pela adesão.

O exame padrão-ouro para estudar a cavidade uterina é a histeroscopia. Alguns parâmetros de segurança são utilizados durante o exame, a fim de garantir o acesso e o estudo completo da cavidade uterina.

O exame histeroscópico deve começar com um exame vaginal bimanual, que dá ao examinador informações sobre posição do útero, tamanho, forma e volume, antecipando hiperflexões uterinas, se presentes. O canal cervical é composto por criptas e sulcos dispostos longitudinalmente à sua passagem, de modo que podemos usar essa direção como orientação ao passar pelo canal.

No final do canal encontramos o orifício interno, local frequente de estenose e adesão, especialmente em mulheres mais idosas. Esta região é ricamente inervada e é, em geral, o local de maior desconforto ao passar o histeroscópio. A técnica ambulatorial de lise de adesão nesta região consiste na introdução de tesouras fechadas no local obstruído, buscando uma passagem por meio da obstrução. Esse movimento deve ser delicado, evitando a falsa formação de passagem por força excessiva.

Uma vez superada a resistência inicial, encontramos a passagem natural para a cavidade e, em geral, o muco drenará através do orifício recém-formado. Assim, podemos cortar com segurança a aderência usando uma tesoura. (Figura 1). A resistência à passagem das tesouras pode indicar um erro na orientação do exame.

Figura 1 – Lise de sinequias por histeroscopia com tesoura

Vale ressaltar que, durante o exame ambulatorial sem anestesia, a paciente pode ajudar o histeroscopista, uma vez que a lise de adesão é geralmente indolor e os falsos trajetos representam condição muito dolorosa, fazendo com que os pacientes se queixem.

Ao entrar na cavidade uterina, a identificação bilateral dos óstios tubários é obrigatória. Apenas uma visão direta dessas estruturas garante que estamos na cavidade uterina e, portanto, é possível fazer uma avaliação completa. A presença de sinequias pode impedir a visão de parte ou de toda a cavidade, o que, em alguns casos, leva a erros na identificação da lesão endometrial.

A presença de aderências extensas em pacientes não muito tolerantes à histeroscopia requer a realização do procedimento sob sedação.

Adesiólise em pacientes sob anestesia requer mais cautela, uma vez que não há percepção de dor ou vocalização pelo paciente. Portanto, é maior o risco de falsa passagem e perfuração uterina. Para minimizar o risco, mais uma vez, é importante realizar um exame bimanual vaginal antes do procedimento. Além disso, algumas ações minimizam o risco de lesões, como a realização de uma ultrassonografia perioperatória e/ou pinçamento e tração do colo do útero, alinhando o canal cervical e a cavidade uterina. Em alguns casos, a adesiólise pode ser assistida por laparoscopia, o que permite avaliar as limitações do procedimento e reparar qualquer lesão uterina inadvertida.

Nos casos de sinequia mais espessa, é necessário usar o ressectoscópio, de preferência com o eletrodo de Collin. Nesses casos, a laparoscopia é indicada para controle da perfuração uterina, uma vez que a dificuldade de identificar a cavidade uterina e a utilização de energia podem gerar lesões em estruturas vizinhas.

Prevenção pós-operatória da recidiva

A recidiva é frequente após a adesiólise, portanto, é necessário cuidado no pós-operatório imediato.A terapia hormonal apenas com estrogênio ou simulando um ciclo com estrogênio e progesterona também é controversa. No entanto, seu uso é altamente valorizado por muitos serviços de endoscopia ginecológica.

O uso de sonda de Foley e DIU como barreiras mecânicas para a formação de novas sinequias é controverso, mas é rotineiramente utilizado em alguns serviços, apresentando bons resultados. O dispositivo intrauterino “Soichet” é um método de barreira física, que evita o contato das paredes uterinas e é amplamente utilizado pelo nosso grupo (Figura 2).

Figura 2 DIU de Souachet

O uso de gel de ácido hialurônico foi proposto, mas são necessários estudos mais sólidos e com maior rigor metodológico para avaliar sua viabilidade.

Em geral, após um procedimento histeroscópico com ressecção ou manipulação significativa da base do mioma, como durante a miomectomia, é importante fazer uma nova histeroscopia de controle dentro de 60 dias para minimizar as chances de novas sinequias ou para eliminar quaisquer aderências remanescentes.

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