Sinequias | Etiologia e Diagnóstico
- 26 de jun de 2017
Dr. Ricardo Bassil Lasmar – Sinequias intrauterinas são pontes de tecido cicatricial que conectam paredes uterinas opostas. Tais pontes podem envolver apenas endométrio, camada basal ou miométrio, com repercussões distintas e complexidade terapêutica diferente. Podem aparecer em lugares diferentes e ocorrer em qualquer área do canal cervical ou cavidade uterina.
Um paciente com sinequias pode ser assintomático. As queixas, quando presentes, estão relacionadas à menstruação ou infertilidade, e estão correlacionadas com a localização, a extensão e o tipo de sinequia.
No caso de sinequia de orifício interno ou adesão extensa envolvendo toda a cavidade uterina (síndrome de Asherman), o paciente pode apresentar amenorreia. Menstruação prolongada, dismenorreia, aborto, parto prematuro e placenta acreta também podem ocorrer em pacientes com aderências uterinas.
O primeiro relato de sinequias ocorreu em 1894, por Fristch, e tornou-se mais destacado em 1948, quando Asherman deu o nome de “amenorreia traumática” para a amenorreia causada por curetagem uterina após aborto incompleto ou imediatamente após o parto. Abortos recorrentes podem resultar em mais aderências, acometendo até 43% em pacientes com três ou mais abortos espontâneos.
Sinequias intrauterinas são uma das principais causas de infertilidade secundária. Alguns artigos mostraram que, em uma população de mulheres inférteis, o diagnóstico histeroscópico de sinequia variou de 1,7 a 7%. Outros estudos encontraram taxas mais significativas de até 20%.
A principal causa da formação de sinequia é a curetagem uterina ou a manipulação durante o procedimento, mas pode ocorrer após processos infecciosos.
Etiologia
A principal causa da formação de sinequia uterina é a curetagem uterina realizada imediatamente após parto ou aborto. A camada basal do endométrio, ou até mesmo o miométrio uterino, é exposta e, quando em contato com a parede oposta, formará uma reação de cicatrização anexando uma parede à outra. Em menor escala, é possível encontrar aderências causadas por procedimentos histeroscópicos, tais como polipectomia, miomectomia e ablação endometrial.
Dentre outros fatores que podem estar relacionados com a formação de adesões estão a curetagem não obstétrica e a endometrite tuberculosa.
Alguns autores também levaram em consideração três fatores que podem estar envolvidos no agravamento desta condição, contribuindo para a formação de aderências: impregnação hormonal (útero grávido com grande influência hormonal); infecção (reação inflamatória local favorecendo o processo de cicatrização controversa); retenção de material trofoblástico (há também reação inflamatória local com aumento da ação dos fibroblastos).
Diagnóstico e correlação clínica
Os sintomas da sinequia intrauterina variam de acordo com sua localização, extensão e tipo. As alterações menstruais mais comuns são amenorreia, hipomenorreia e/ou dismenorreia. Diminuição ou interrupção do fluxo menstrual pode ocorrer devido à obstrução endometrial ou destruição. Sinequias no canal cervical e orifício interno, aderências extensas que afetam toda a cavidade uterina e aquelas em que o endométrio foi destruído (afetando a camada basal ou músculo) podem resultar em amenorreia (Figuras 1 e 2).
Figura 1 – Sinequia intrauterina
Figura 2 – Sinequia intrauterina
Dismenorreia é comum quando as sinequias bloqueiam o fluxo menstrual, levando a uma reação inflamatória com aumento da contratilidade miometrial na tentativa de expulsar o sangue acumulado. Isso mostra que o endométrio acima da obstrução está funcionando e, quando derrama, causa hematometria e dor de cólicas. Nesses casos, após alguns meses, este endométrio interrompe o derramamento, e o hematométrio e a dismenorreia desaparecem. Alguns autores explicaram esse fato pela compressão desse endométrio pelo hematométrio, o que leva a um mecanismo neural inibitório.
Diminuição do fluxo menstrual ocorre quando sinequias ocupam apenas parte da cavidade uterina, permitindo menor área de derramamento do endométrio, isto é, o endométrio não comprometido.
As aderências localizadas em regiões cornuais com óstios tubáricos obliterados estão relacionadas à infertilidade (Figura 3). Em alguns casos, apenas uma oclusão parcial da cavidade uterina é capaz de dificultar a migração de espermatozoides ou até mesmo a nidação de blastocistos no endométrio saudável. Aborto recorrente e partos prematuros também podem estar relacionados à deformação da cavidade uterina por adesões.
Figura 3 – Sinequia intrauterina
Os tumores endometriais, que muitas vezes causam sangramento uterino após a menopausa, podem não apresentar este sintoma quando a via é obstruída pela adesão. Portanto, os pacientes pós-menopausa, com doenças da cavidade uterina pré-maligna ou maligna, podem ser assintomáticos devido à presença de sinequias. Por essa razão, devemos estar atentos às alterações endometriais em pacientes pós-menopáusicas com sinequia que ocluem a passagem do histeroscópio. Nesses casos, a lise das aderências é necessária para o estudo completo da cavidade uterina, de modo que nenhuma doença maligna deixa de ser diagnosticada.
Investigações
Pacientes com alterações menstruais e/ou infertilidade, com história de curetagem uterina ou cirurgias histeroscópicas devem ser submetidas à investigação da cavidade uterina. A ultrassonografia transvaginal, embora possa sugerir aderências, não é capaz de localizar e determinar sua extensão precisa, identificando apenas a presença de hematométrio.
A histerossonografia pode demonstrar, em maior detalhe, os achados de sinequia. Uma das principais dificuldades é a presença de aderências de orifícios internos que impedem a progressão do soro. Nesses casos, podemos ter um diagnóstico equivocado de bloqueio completo da cavidade uterina.
A ressonância magnética (RM) tem boa precisão e pode sugerir adesões em seu nível de extensão, se forem muito extensas (Figura 4). No entanto, o teste de imagem pode não mostrar sua localização, e seu alto custo não endossa a seleção.
Figura 4 – Exame de ressonância magnética desinequia intrauterina (Profa. Alice Brandão. RM, Felipe Matoso).
Um método frequentemente utilizado é a histerossalpingografia, que apresenta excelente precisão e é capaz de identificar defeitos de preenchimento repetidos na sequência de imagem (Figura 5). Este é um dos métodos mais recomendados, pois mostra aderências, extensão e localização, e avalia a permeabilidade dos tubos, que é fundamental na triagem da infertilidade.
Figura 5 – Histerossalpingografia – imagens de sinequia (Profa. Rosa Brim – Instituto Cardiopulmonar, Salvador-BA).
Sua limitação é a mesma da histerossonografia: adesões ocluindo o orifício interno, levando a um diagnóstico errado da cavidade completamente aderida ou síndrome de Asherman. Em um grande número de casos, a cavidade uterina é normal, com aderências apenas no orifício interno.
A histeroscopia oferece vantagens sobre os outros métodos para fazer o diagnóstico de sinequias com sua localização, extensão e tipo, e para ser um tratamento ao mesmo tempo. Até mesmo nos casos de aderências internas de orifícios (as quais são seccionadas quando identificadas) é possível ter acesso à cavidade uterina e, assim, saber se é normal ou se há outras sinequias.
As aderências internas do orifício são mais frequentes em virtude da maior proximidade das paredes e por serem invariavelmente manipuladas para dar acesso à cavidade uterina, dentre outros fatores. O instrumento cirúrgico deve passar pelo orifício interno para chegar à cavidade uterina, como ocorre quando sai do interior do útero.