Traumatismos Cardíacos

No passado, as feridas do coração e dos grandes vasos eram sempre consideradas fatais e intratáveis. Atualmente, porém, com o desenvolvimento e o aprimoramento dos materiais e das técnicas de cirurgia, tornou-se possível prestar melhor atendimento aos portadores de traumatismos cardíacos, com redução acentuada na morbimortalidade.

As lesões do coração podem ser penetrantes, não penetrantes ou iatrogênicas. As penetrantes são as mais frequentes, ocorrem mais em homens e ocupam ampla área, que compreende todo o precórdio, a região cervical, a região axilar e o abdome. A taxa de sobrevida de ferimentos penetrantes causados por arma branca é de 70 a 80% e, por arma de fogo, de 30 a 50%. Devido ao crescente número de acidentes automobilísticos, tem havido grande aumento nos casos de traumatismos cardíacos não penetrantes, que podem variar desde uma simples contusão ventricular, passando pelos casos de rupturas valvares e dos septos interatrial e interventricular, até a ruptura completa da parede ventricular, levando ao óbito. Seis mecanismos de lesão cardíaca no traumatismo fechado foram descritos: (1) dano precordial direto; (2) efeito hidráulico (quando há grande impacto sobre o abdome e as extremidades inferiores, com aumento da pressão no sistema da veia cava inferior, levando, principalmente, à ruptura do átrio direito); (3) compressão entre o esterno e a coluna vertebral; (4) lesões de aceleração ou desaceleração; (5) concussão (leva à ruptura tardia); e (6) penetração por fragmento do esterno ou da costela. Já as lesões iatrogênicas do coração podem ocorrer tanto em procedimentos terapêuticos (implante de eletrodo endocavitário de marca-passo, angioplastia coronariana com ou sem implante de stent, valvulopatia mitral com balão, pós-massagem cardíaca externa, implantes de cateteres venosos centrais, terapêutica de ablação de focos arritmogênicos etc.) quanto em procedimentos diagnósticos (cateterismos cardíacos, biopsia de endocárdio, passagem de cateter de Swan-Ganz etc.).

O paciente que é vítima de lesão cardíaca pode apresentar hipovolemia, tamponamento cardíaco, arritmia cardíaca, êmbolo balístico, lacerações das principais artérias coronárias, hematoma na parede ventricular, insuficiência cardíaca pós-traumática, entre outras manifestações.

O diagnóstico deve utilizar elementos clínicos, como é o caso de pacientes com tamponamento cardíaco agudo, com base na clássica tríade de Beck (ingurgitamento venoso cervical, choque e abafamento das bulhas cardíacas), e em exames subsidiários, como a ultrassonografia de emergência FAST (focused assessment with sonography for trauma), a qual possibilita ao cirurgião avaliar quatro janelas anatômicas em busca de líquido no interior das cavidades abdominal e pericárdica (derrame). Realizado por profissional treinado, o FAST tem sensibilidade de quase 100% e especificidade de 97,3%. O estudo hemodinâmico pode ser valioso em casos mais crônicos, como, por exemplo, quando há projéteis intramurais retidos ou lesão coronariana.

Complicações podem ocorrer tardiamente, como arritmias cardíacas, angina, insuficiência cardíaca, pericardite e derrame pericárdico e quadros infecciosos.

O tratamento pode ser dividido em duas fases:

• Imediata: visa à manutenção da vida e compreende tratamento do choque, tratamento do tamponamento cardíaco e toracotomia com tratamento da lesão no coração
• Tardia: impõe-se à medida que se esclarecem as lesões e ocorrem as complicações.

Em termos prognósticos, o estado clínico inicial deteriorado do paciente e a ocorrência de complicações como choque, parada cardiorrespiratória e necessidade de toracotomia na sala de emergência estão associados a altos índices de mortalidade.