Traumatismos Venosos Periféricos

As cirurgias venosas por trauma consistem principalmente em procedimentos de ligadura da veia, pelos seguintes motivos: pouco prejuízo funcional para o paciente na maior parte dos casos, mesmo em veias de maior calibre, e risco da cirurgia de reconstrução venosa, de eficácia discutível, pois, em virtude da baixa pressão endovenosa, a trombose pós-operatória é frequente.

A rigor, as cirurgias venosas só começaram a ser realizadas de maneira mais efetiva após a experiência americana na Guerra do Vietnã. A importância do reparo venoso está basicamente ligada a: prevenção da insuficiência venosa crônica nas lesões de veias de grande calibre dos membros inferiores; prevenção de edema e da ocorrência da síndrome de compartimento (que podem levar à perda do membro nos casos de lesão arterial concomitante) nas lesões da veia poplítea; ocorrência de grandes destruições tissulares com muito comprometimento de partes moles e interrupção do retorno venoso; lesão de todas as principais veias que fazem o retorno venoso de um membro. Se não for realizado o reparo venoso, a estase venosa e o edema consequentes à lesão poderão levar à diminuição do aporte arterial de sangue para o membro, com graus variáveis de isquemia.

A incidência real de traumatismos venosos isolados entre os portadores de trauma vascular é da ordem de 10%. Diferentes estudos mostram que, em caso de lesão arterial, a lesão venosa concomitante está presente em índices que variam de 50 a 66% dos casos. A veia mais lesada nos diversos tipos de trauma é a femoral (18%), seguida do segmento venoso axilobraquial (14%).

Em nosso meio, predominam as lesões venosas causadas por arma de fogo, seguindo-se as provocadas por arma branca e as decorrentes de traumas fechados. Outras causas são iatrogênicas e por acidentes elétricos.

Os traumatismos venosos periféricos são classificados, de acordo com seu agente causal, em traumas penetrantes, contusos (indiretos) e iatrogênicos.

O sangramento venoso é caracterizado por ser contínuo e não pulsátil, diferente do sangramento arterial. A cor do sangue venoso, mais escura, também auxilia no diagnóstico. Numa ferida fechada, um grande hematoma pode se desenvolver.

Nas primeiras 12 a 24 horas após a lesão, sinais de insuficiência venosa aguda podem surgir, tais como edema, estase venosa, diminuição da temperatura distal e coloração azulada. Nos casos crônicos, observam-se edema, varizes superficiais, pigmentação marrom na pele e, numa fase mais tardia, úlceras de estase.

A pesquisa de lesão arterial concomitante deve ser feita, podendo o Doppler vascular ser usado como método complementar no diagnóstico, em casos de lesões venosas e arteriais. Deve sempre ser realizada radiografia simples do local atingido, pois esse exame pode mostrar, também, a presença de outras lesões, como as fraturas ósseas. Nos casos de lesão por arma de fogo, a radiografia sinaliza o trajeto do projétil, pela presença de fragmentos da bala.

Quanto ao tratamento, em primeiro lugar, o paciente precisa ser avaliado como um todo. Graves alterações hemodinâmicas são comuns em pacientes com traumatismo venoso, que precisam ser controladas. Na ocorrência de hemorragia ativa, medidas para seu controle devem ser tomadas de imediato e o local afetado deve ser imobilizado em caso de fratura óssea.

O uso de antibióticos de largo espectro deve ser instituído nos casos de lesão venosa, dado o risco de desenvolvimento de flebites. Outras lesões devem ser identificadas e tratadas. Se também houver lesão arterial, ela deverá ser tratada em primeiro lugar.

Os fatores mais importantes para o sucesso de uma cirurgia de reconstrução venosa são: a remoção completa de trombos proximais e distais; o tratamento precoce da lesão e seu reparo perfeito, evitando qualquer estenose, por mínima que seja, com coaptação total da camada íntima; e o uso sistemático de heparinização endovenosa perioperatória.

A cirurgia venosa segue os princípios básicos das cirurgias arteriais, quais sejam, vias amplas de acesso, sutura evertente, uso de instrumental adequado, uso de fios próprios (Prolene^® 6-0 ou 7-0), técnica atraumática, uso de heparina e desobstrução vascular.

Cinco tipos de reparo podem ser considerados para o tratamento das lesões venosas: ligaduras (o mais comum), reparo com sutura lateral, anastomose terminoterminal, além de utilização de tela (patch) e de enxerto venoso.

Mesmo utilizando-se a melhor técnica, com todos os cuidados necessários, é alto o índice de trombose venosa pós-operatória, chegando a ultrapassar os 30% nas lesões da veia femoral.

Os cuidados pós-operatórios visam a evitar ou reduzir as principais complicações locais e sistêmicas dos procedimentos sobre as lesões venosas, que são tromboembolismo pulmonar, síndrome pós-trombótica e ocorrência de fístulas arteriovenosas (na presença de lesão arterial concomitante).