Diagnóstico e Tratamento da Artrite Séptica

Por Dra. Cristina Costa Duarte Lanna – O diagnóstico definitivo de artrite séptica somente é possível quando se isola o microrganismo do líquido sinovial, pela cultura ou coloração pelo Gram. Portanto, a artrocentese é o procedimento diagnóstico inicial e o mais importante, e deve ser feito sempre que houver a suspeita de infecção na articulação. A análise do líquido sinovial nas artrites sépticas não gonocócicas mostra células nucleadas acima de 50.000/mm³, com predominância de neutrófilos, baixos níveis de glicose e aumento de proteínas. A cultura do líquido sinovial pode ser positiva em até 90% dos casos de artrite não gonocócica, atingindo no máximo 50% de positividade nas artrites gonocócicas. A Neisseria gonorrhoeae deve ser pesquisada em outros sítios como mucosa uretral, cervical, anal e oral naqueles indivíduos com suspeita de artrite gonocócica.

Leucocitose ocorre em 50% dos casos e a proteína C reativa e a velocidade de hemossedimentação podem estar normais em até 12% e 30%, respectivamente. Hemocultura, quando positiva (50% dos casos de artrite não gonocócica), está relacionada com pior prognóstico.

O diagnóstico diferencial deve ser realizado com gota, pseudogota (condrocalcinose articular), fratura, artrite psoriásica, viral, dentre outras.

Ao exame radiológico, o achado inicial consiste em efusão com distensão da cápsula articular e aumento das partes moles. Na primeira semana, aparece a osteoporose periarticular. Redução do espaço articular e erosões ósseas podem surgir dentro de 7 a 14 dias, mas a rapidez de sua instalação depende da virulência do microrganismo infectante. Deve-se estar atento para a detecção de osteomielite contígua à articulação infectada. A existência de gás dentro da articulação sugere infecção por Escherichia coli (E. coli) e anaeróbios. Em articulações de difícil visualização pelo exame clínico e/ou radiográfico, a tomografia computadorizada (TC), a cintilografia óssea, a ultrassonografia (US) e a ressonância magnética (RM) são métodos sempre úteis para diagnóstico, orientação da artrocentese e detecção do comprometimento do osso e tecidos moles adjacentes.

O tratamento da artrite séptica segue dois pilares básicos: antibioticoterapia e drenagem articular. Quanto mais precoce for o início da terapêutica da artrite bacteriana, melhor será o resultado, com maiores chances de preservação da função articular. Além disso, são pontos importantes para obter bons resultados terapêuticos: 1) movimentação precoce da articulação acometida; 2) posicionamento correto para evitar contraturas em posições viciosas; 3) exercícios para manutenção do trofismo muscular.

O tratamento empírico deve ser iniciado com cobertura mínima para S. aureus e bacilos Gram-negativos, e posteriormente será ajustado conforme o resultado das culturas e Gram.

Na maioria dos casos administra‑se o antibiótico por via venosa por 2 semanas, seguindo-se mais 1 ou 2 semanas por via oral. A duração do tratamento, entretanto, depende basicamente da resposta clínica do paciente.

• Para estafilococos: oxacilina, vancomicina, cefalosporina de terceira geração, quinolonas, aminoglicosídeo associado à lincomicina.
• Para esteptococo e pneumococo: penicilina G por via intravenosa, cefalosporinas e quinolonas (levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino) se houver resistência bacteriana.
• Artrite por Gram‑negativo em paciente imunodeprimido: aminoglicosídeo associado à quinolona ou com uma cefalosporina de terceira geração.
• Para o hemófilo: ampicilina e cefalosporinas.
• Nos pacientes adultos jovens nos quais não se observa nenhum microrganismo pelo Gram, pode‑se usar, inicialmente, a penicilina G.

Os pacientes com artrite séptica gonocócica devem seguir as mesmas recomendações, sendo os antibióticos de escolha ceftriaxona na fase hospitalar e ciprofloxacino na alta. Vale ressaltar que o tratamento presuntivo de infecção concomitante por Chlamydia trachomatis com azitromicina ou doxiciclina está indicado na suspeita de infecções gonocócicas, assim como o tratamento do parceiro.

Bibliografia

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