Lombalgia no atleta

Por Dr. Thiago Righetto – Lesões na coluna vertebral somam 15% de todas as lesões associadas ao esporte, a maioria relacionada a partes moles, como musculatura e ligamentos. Com o aumento da profissionalização de práticas esportivas e da diminuição dos períodos de recuperação pós-treino, a dor lombar no atleta tem se tornado um dos principais fatores limitantes em esportes amadores e de alto rendimento. A seguir, serão abordadas as lombalgias atraumáticas, tema ainda muito estudado e discutido no meio esportivo.

Na coluna torácica, os arcos costais servem de suporte para a estabilização, porém, na coluna lombar, a musculatura e os ligamentos são os responsáveis por todo suporte. O estiramento do músculo transverso espinal e do eretor da espinha, assim como do quadrado lombar, são comuns no atleta profissional. Os principais fatores de risco da lombalgia são:

• Lesão prévia na coluna
• Condicionamento ruim
• Carga repetitiva
• Erro de técnica durante o movimento esportivo
• Aumento súbito na carga de treino.

O fator mais grave é a lesão prévia, que aumenta a chance de lesão recorrente por até três vezes. A carga repetitiva é muito frequente, como ocorre em esportes como a ginástica olímpica.

Avaliação clínica

Com história inicial, já é possível dividir os casos em traumáticos e atraumáticos, sendo que nestes ocorre piora progressiva dos sintomas, geralmente relacionados a sobrecarga repetitiva.

A avaliação deve seguir o mesmo raciocínio de qualquer outra doença, iniciando pela história completa, inclusive relacionando a prática do exercício e o provável movimento esportivo que desencadeou o quadro, assim como o exame físico completo, com ênfase no exame neurológico, e outros complementares quando necessário.

A indicação de exames complementares é restrita e se faz necessária quando o atleta apresenta alguns sinais de alerta, como:

• Idade < 20 anos ou > 50 anos, apresentando dor intensa e recorrente com duração maior que 6 semanas
• Sinal de Giordano positivo
• Febre ou calafrios sem causa aparente
• Dorsalgia intensa
• Perda de peso acentuada sem causa aparente
• Uso de anabolizantes (atleta amador, principalmente)
• Portadores de doença autoimune ou HIV
• História de câncer tratado ou em tratamento, principalmente câncer de mama.

Exame físico

Na inspeção, é importante avaliar estrias e manchas café com leite; assimetria dos ombros, pelve, escápula e pele. O teste de Adam (teste de inclinação da coluna) deve ser realizado para avaliar assimetrias dos arcos costais, o que sugere escoliose. Avaliar também o padrão de marcha e, quando possível, o movimento esportivo. Testar o arco de movimento da coluna, ombros e quadris, e realizar o exame neurológico tanto para sensibilidade como para força motora.

O teste de Lasègue, específico para indicar doença compressiva do nervo ciático (radiculopatia), é positivo quando, ao elevar o membro inferior estendido, o paciente sente dor na parte posterior da perna.

Exames complementares

Apesar de ser um exame solicitado prontamente, as radiografias têm pouca sensibilidade ou especificidade para diagnosticar patologias da coluna não relacionadas com fratura, significando, portanto, custo e tempo gastos desnecessariamente. Nos casos de dor atraumática, sem sinais de alerta ou alteração neurológica progressiva, a radiografia na fase inicial dificilmente mudará o tipo de tratamento. Casos sintomáticos refratários ao tratamento conservador com duração maior que 4 a 6 semanas também devem ser investigados.

Geralmente as incidências realizadas são anteroposterior (AP) + perfil ortostática, além da incidência em perfil com foco em L5-S1. A incidência em perfil pode diagnosticar até 80% dos defeitos na pars articularis e quase todos os casos de espondilolistese. Na suspeita de lesão da pars com exame normal, deve-se solicitar as incidências oblíquas. Casos crônicos com suspeita de instabilidade, solicitar as incidências em perfil com flexão e extensão da coluna.

A tomografia computadorizada (TC) com reconstrução 3D pode ser utilizada, porém submete o paciente a uma quantidade maior de radiação e tem custo elevado. Seu uso está indicado em casos específicos, como na suspeita de fratura com radiografia normal, em casos de espondilólise e para afastar outras causas de dor lombar, como tumores.

A ressonância magnética (RM) é utilizada em atletas com sintomas neurológicos evidentes e nos que não apresentam melhora clínica com o tratamento conservador por mais de 8 a 10 semanas. As vantagens da RM são muitas: exame não invasivo, não utiliza radiação ionizante e mostra imagens ortogonais de toda a coluna. É o exame de escolha nas suspeitas de hérnia de disco, degeneração discal ou infecção. Importante ressaltar que alterações do disco são comuns no exame (até 87% dos casos), mesmo em pacientes assintomáticos. A RM não é mais indicada para avaliar defeito da pars, mas é útil para afastar suspeita de estenose foraminal ou compressão radicular.

Estiramentos e entorses

Entorse é uma lesão ligamentar que ocorre por um alongamento dessa estrutura além de sua capacidade, porém sem lesão completa. No estiramento ocorre o mesmo processo, porém na musculatura. Estiramentos e entorses são comuns na prática esportiva, que nem sempre está relacionada ao trauma. Podem ocorrer por um simples movimento rotacional brusco da coluna. Se o atleta possui exame físico inespecífico e exames complementares normais, é provável que o diagnóstico seja um estiramento crônico ou sobrecarga ligamentar.

Nos casos de dor mais intensa, pode-se fazer infiltração em pontos gatilhos com corticosteroide; nos casos de radiculopatia, pode ser feita na região epidural.

Síndrome do piriforme

Frequentemente confundida com radiculopatia, é a compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme. O atleta tem dificuldade para sentar-se e apresenta dor a palpação local. O diagnóstico se dá por exclusão, geralmente após trauma direto na região glútea, mas também é descrito em casos de encurtamento e tendinose do músculo piriforme. Um teste provocativo é a manobra de Beatty (abdução e rotação externa do quadril contra resistência). RM não mostra outras causas de dor radicular, e o tratamento é feito com sintomáticos e fisioterapia.

Dor facetária e disfunção sacroilíaca

Dor facetária geralmente ocorre após movimentos rotacionais. Os sintomas pioram a extensão, palpação direta e rotação da coluna lombar. A disfunção da articulação sacroilíaca é raro, mas incapacitante. Praticantes de esqui cross-country e remo são os mais acometidos.

Espondilólise e espondilolistese

Causas comuns de dor lombar. O termo espondilólise se refere a uma fadiga crônica da pars articularis, enquanto espondilolistese se refere à fratura da pars com subluxação da vértebra. Geralmente, o atleta apresenta um quadro de dor lombar crônica com piora súbita, porém, não tão intensa como na crise por hérnia de disco ‒ além disso, os exames irritativos são negativos. A forma mais comum no atleta é o tipo II na classificação de Wiltse-Newman, resultante de um defeito da pars articularis que causa escorregamento do istmo.

Na maioria dos casos, o tratamento conservador está indicado. O principal objetivo é reduzir a dor para que o atleta retorne a suas atividades diárias, e posteriormente ao esporte. O tratamento não visa a cura de uma fratura do pars ou diminuir o grau de espondilólise, mas deixar o atleta assintomático ou com o mínimo de sintoma possível. Isso deve ser deixado claro ao atleta desde o início do tratamento.

Para o tratamento, utilizam-se sintomáticos como anti-inflamatórios e analgésicos, além de calor local e limitação das atividades físicas e diárias ‒ Standaert e Herring (2007) orientam suspender o atleta de suas atividades por pelo menos 3 meses. A grande maioria (90%) dos que aderem ao tratamento conservador apresentam melhora a longo prazo. Nos refratários, o tratamento é reiniciado enfatizando que a aderência à terapêutica é o ponto-chave para o bom prognóstico.

PARTE 2

Hérnia de disco torácica

Aproximadamente, 1% das hérnias de disco tem repercussão clínica. O local mais comum é entre as vértebras T9 a T12. Déficit motor só acontece em 17% dos casos, enquanto dor e alteração sensitiva em 57 e 24%, respectivamente. Pode ocorrer compressão radicular, o que causa dor e parestesia intercostal, enquanto compressões centrais podem levar a sintomas nos membros inferiores, inclusive com perda de força e hiperreflexia.

Hérnia de disco lombar

A maior parte das hérnias de disco sintomáticas está localizada neste seguimento, totalizando aproximadamente 90% dos casos. Inicialmente, os sintomas são vagos; porém, o atleta pode referir dor com característica radicular após quadro de lombalgia. Os níveis mais afetados são L4-L5 e/ou L5-S1, o que causa, portanto, sintomas por compressão das raízes L4 e L5 e dor na perna. O teste de estiramento do nervo femoral é mais comum nas hérnias de L2 a L4, enquanto o teste de elevação com o membro estendido (Lasègue) nas hérnias de L5 a S1.

O quadro mais grave de compressão se dá por hérnias na região sacral, que podem evoluir para a síndrome da cauda equina, porém sua incidência é rara. Nesse caso, os sintomas principais são incontinência urinária e/ou fecal e parestesia na face interna da coxa e períneo (“em sela”). O tratamento é cirúrgico de urgência. Outro sintoma importante das doenças compressivas, também cirúrgico, é a perda progressiva de força. O exame complementar mais indicado é a RM, mantendo as indicações já citadas.

O tratamento inicial é sempre conservador, com fisioterapia, restrição de atividades físicas (parcial ou completamente) e controle da dor com sintomáticos. Assim que o atleta conseguir caminhar sem claudicar e estiver com arco de movimento da coluna próximo ao normal, pode-se iniciar exercícios de fortalecimento mais intensos. No início, o ideal é evitar os que envolvem movimentos de flexoextensão ou rotação da coluna. Nos casos de dor mais intensa pode ser necessário realizar bloqueio terapêutico da raiz que está causando os sintomas por meio de corticosteroides e anestésicos. Para uso da substância, lembrar sempre de solicitar uma autorização de uso terapêutico (AUT) ao órgão responsável, pois corticosteroide pode ser enquadrado como doping dependendo da via de administração. No Brasil, a AUT é solicitada à Autoridade Brasileira de Controle de Dopagem (ABCD).

O tratamento cirúrgico é indicado nos casos refratários, após 6 a 8 semanas de tratamento conservador adequado. Mesmo assim, pode-se optar por bloqueio terapêutico para alívio da dor. Com a melhora dos sintomas, a reabilitação é intensificada e o tratamento cirúrgico pode não ser necessário. Todavia, se os sintomas recidivarem, sabe-se que a cirurgia terá uma chance maior de bom resultado, visto que o bloqueio foi inicialmente efetivo. A decisão entre cirurgia e bloqueio depende dos sintomas e do calendário de competições do atleta, entre outros fatores. Deve-se levar em consideração principalmente o tempo de recuperação dos dois procedimentos, haja vista que não se sabe ao certo o tempo que o atleta ficará assintomático com o bloqueio.

Em estudo com 342 atletas profissionais com diagnóstico e sintomas de hérnia de disco lombar, Hsu e McCarthy (2011) mostraram que não houve diferença entre os operados e não operados; cerca de 82% retornaram ao esporte, e o tempo de carreira após o diagnóstico foi de 3,4 anos. Outros estudos mostram que aproximadamente 80% dos pacientes com dor causada por hérnia de disco lombar melhoram em 6 meses de tratamento conservador.

Estenose lombar

Sabe-se que as hérnias não são as únicas causas de compressão nervosa na coluna. Cada raiz nervosa, que emerge da coluna lombar, recebe sua nomenclatura referente à vértebra superior (p. ex., raiz nervosa de L5 emerge inferiormente a esta vértebra, entre L5 e S1).

A estenose pode acontecer no canal medular, recessos laterais ou nos forames, sendo que qualquer fator que diminua o diâmetro do local de passagem do nervo pode causar compressão. A causa mais comum são as alterações degenerativas, tanto dos discos vertebrais como das facetas. Como exemplos, têm-se as hérnias de disco, espessamento do ligamento amarelo, artrose facetária e espondilolistese. Ainda não existe nenhum estudo correlacionando a gravidade dos sintomas com o quão estreito é a área acometida; portanto, o exame físico minucioso é essencial para indicar o melhor tratamento.

Em decorrência da sobrecarga na coluna durante toda a vida ativa do atleta, alterações degenerativas ocorrem, podendo causar estenose. Geralmente, a enfermidade é insidiosa, mas, se não tratada, pode evoluir para compressões mais graves e claudicação neurogênica intermitente, definida como dor e/ou parestesia nos membros inferiores que piora a deambulação ou em ortostatismo e melhora ao sentar-se ou fletir o tronco; esse movimento aumenta o diâmetro do canal, descomprimindo o nervo. Importante afastar causas vasculares para a dor.

Para o diagnóstico, a RM ainda é o exame de escolha, mas pode-se utilizar a TC quando o atleta tem alguma contraindicação ou possui implante metálico na região a ser examinada por risco de interferência na imagem.

Degeneração discal

Doença muito comum em atletas e não atletas. Com passar dos anos, os discos intervertebrais sofrem desgaste decorrente da sobrecarga diária. Nos atletas, essas alterações podem surgir mais precocemente, pois os movimentos repetitivos e a carga alta de treino durante longos anos causam uma sobrecarga enorme. Um estudo demonstrou porcentagem maior de degeneração discal em atletas olímpicos quando comparados à população em geral.

O risco é aumentando nas atividades que geram uma carga mecânica muito grande na coluna, enquanto exercícios de fortalecimento protegem contra a degeneração discal.

Os achados mais comuns na RM são a perda de sinal e altura dos discos nas imagens ponderadas em T2, abaulamentos discais e rotura do ânulo fibroso, que causam posteriormente alterações degenerativas, como osteófitos. Contudo, é muito comum pacientes com essas alterações serem assintomáticos, devendo correlacionar esses achados à queixa do paciente e ao exame físico.

Tratamento conservador

A dor lombar atraumática, em atletas, responde muito bem ao tratamento conservador. Em casos muito específicos, é necessário algum exame complementar. No início, são utilizados exercícios para melhorar a estabilização da coluna, preferivelmente com o acompanhamento de um fisioterapeuta. Programas de reabilitação domiciliar devem ser evitados sempre que possível. Assim que os exercícios forem executados com quase nenhum sintoma, o atleta pode retornar gradativamente para as suas atividades.

É importante o atleta ter acompanhamento psicológico e que lhe expliquem que sua queixa é comum no esporte, a causa específica nem sempre é encontrada e o tratamento às vezes é demorado.

O ideal é aguardar de 2 a 4 semanas sem melhora do quadro para solicitar radiografias. Complementar com RM caso os sintomas persistam por mais de 6 a 8 semanas ou haja alterações na radiografia sugestivas de listese. Nos casos crônicos, sem melhora em 6 meses, fazer cintilografia óssea com tecnécio.

O tratamento visa a estabilizar a coluna e fortalecer o “core”, que é um complexo muscular composto anteriormente por musculatura abdominal, posteriormente por paraespinal e glúteos, superiormente pelo diafragma e inferiormente pelas musculaturas pélvica e do quadril. Essa musculatura fornece toda a sustentação para o nosso corpo; portanto, é necessário manter um fortalecimento adequado para evitar lesões durante o movimento. O fortalecimento no primeiro episódio de dor lombar pode reduzir em até 35% o risco de recorrência em 3 anos quando comparado a 75% do grupo que não fortaleceu.

Os medicamentos mais efetivos são os anti-inflamatórios nas fases iniciais, relaxantes musculares nos casos agudos e antidepressivos se dor crônica. Os corticosteroides podem ser utilizados nos casos refratários ou nos atletas com queixa de radiculopatia; porém, as administrações intravenosa, intramuscular e oral devem ser liberadas pela ABCD antes do procedimento. Infiltrações em pontos gatilhos podem ser utilizados como adjuvantes no tratamento. O anestésico mais administrado é a bupivacaína, mas alguns autores também relatam o uso de toxina. Uma causa comum de dor lombar aguda irradiada para coxa é o estiramento muscular/ligamentar paravertebral, na inserção da bacia. Nesses casos, a infiltração com anestésico e corticosteroide de depósito, como a betametasona, alivia os sintomas, mas é necessário solicitar uma AUT antes do procedimento. A acupuntura também é utilizada como terapia para alívio dos sintomas, principalmente nas fases iniciais. Ela é mantida até o controle dos sintomas e utilizada nos casos recorrentes, com dor mais intensa durante o tratamento.

Tratamento cirúrgico

As indicações para tratamento cirúrgico são restritas. O problema é o atleta que fica assintomático com tratamento conservador e repouso, mas, ao retornar às atividades, apresenta recidiva do quadro álgico de forma incapacitante. Nesse caso, a cirurgia pode ser uma opção; contudo, é difícil prever como será o retorno do atleta ao esporte de alto rendimento em todos os casos cirúrgicos.

Além de possuir sintomas refratários ao tratamento conservador, um atleta com hérnia de disco, para ser bom candidato à cirurgia, deve apresentar dor irradiada que piora com testes específicos, exame complementar (RM) para confirmar o diagnóstico e alterações correlacionadas com o exame físico neurológico.

No tratamento cirúrgico, pode ser feita a descompressão local com hemilaminectomia e discectomia parcial com o intuito de aliviar a compressão da raiz nervosa. O objetivo dessa cirurgia é melhorar a ciatalgia, não a dor lombar, o que ocorre geralmente com o avanço dos exercícios na fisioterapia.

Outra opção é a artrodese, utilizada nos casos de instabilidade da coluna, como em espondilólises e listeses. Nos casos leves, somente um nível pode ser artrodesado; e embora alguns estudos mostrem superioridade na melhora dos sintomas, outros não apresentaram diferença quando comparado ao tratamento conservador.

O retorno ao esporte é feito de forma gradual, assim que o atleta apresentar melhora dos sintomas, arco de movimento quase completo da coluna, além de força e resistência muscular recuperadas. Um trabalho de transição é feito mimetizando os movimentos esportivos e aumentando a carga gradativamente para que o atleta retorne com segurança à prática esportiva irrestrita.

Atletas submetidos à artrodese occipito-C2, à descompressão anterior ou posterior em mais de dois níveis com ou sem instrumentação e à artrodese na junção cervicotorácica ou toraco-lombar não devem retornar aos esportes de contato.

Conclusão

A coluna é solicitada durante atividades leves diárias e sobrecarregada na prática esportiva, principalmente no alto rendimento. É necessário conscientizar os profissionais da área para que seja realizado um trabalho preventivo com os atletas das diversas modalidades com a finalidade de evitar que essa sobrecarga cause dano, requerendo o afastamento dos atletas de suas atividades e longos períodos de reabilitação.

Caso o atleta necessite ser afastado, é importante ele ser avaliado o mais rápido possível para iniciar o tratamento, sem necessidade, na maioria das vezes, de retardar o início da reabilitação por não ter em mãos os exames complementares. Vale ressaltar a importância da equipe multidisciplinar no tratamento para o sucesso da terapia, evitando, sempre que possível, o tratamento cirúrgico.

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