Leucemia Mielomonocítica Crônica

As neoplasias mieloproliferativas (NMP) são doenças clonais das células-tronco pluripotentes. Caracterizam-se por hematopoese medular efetiva e manutenção da capacidade maturativa; não apresentam evidência de displasia; resultam em medula hipercelular (exceto em mielofibrose) e em elevadas contagens de uma ou mais linhagens celulares mieloides no sangue; e cursam em geral com hepatoesplenomegalia. Apesar de apresentarem algumas características comuns às NMP, as neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas (N-MD/MP), por sua vez, têm aspectos displásicos e proliferativos que se sobrepõem. Correspondem aos casos que se enquadram nas neoplasias mieloides com proliferação inerente, mas demonstram aspectos displásicos simultâneos [1,2].

A leucemia mielomonocítica crônica (LMMC) é uma N-MD/MP caracterizada por monocitose persistente em sangue periférico, com variado grau de neutrofilia, incluindo neutrófilos maduros e seus precursores; ausência do cromossomo Philadelphia t(9;22) – e do oncogene BCR/ABL1 da leucemia mieloide crônica (LMC); menos de 20% de blastos no sangue ou na medula; e displasias envolvendo uma ou mais séries da linhagem mieloide.

Pelos critérios atuais da Organização Mundial da Saúde (OMS), para os casos suspeitos de LMMC e eosinofilia, devem ser excluídas as alterações moleculares para PDGFRA ou PDGFRB associadas às neoplasias específicas de eosinófilos. Quando não houver displasia característica, o diagnóstico de LMMC deve requerer comprovação de anormalidade clonal citogenética ou molecular, ou de monocitose persistente por mais de 3 meses, sem associação a infecção, inflamação, câncer etc. [1,2].

As LMMC são classificadas em dois tipos:

• Tipo 1: sangue periférico com < 5% de blastos (incluindo mieloblastos, monoblastos e promonócitos); medula óssea com < 10% de blastos (incluindo mieloblastos, monoblastos e promonócitos)
• Tipo 2: sangue periférico com 5 a 19% de blastos (incluindo mieloblastos, monoblastos e promonócitos); medula óssea com 10 a 19% de blastos (incluindo mieloblastos, monoblastos e promonócitos) [1,2].

Descrição de caso clínico

Mulher de 72 anos apresenta hiperleucocitose persistente (acima de 100.000 leucócitos/mm³) e hepatoesplenomegalia, com suspeita clínica de LMC; o hemograma inicial realizado em serviço não especializado demonstrou neutrofilia, eosinofilia, basofilia, mas não demonstrou monocitose relativa, apenas absoluta, nem displasia, o que também contribuiu para um provável diagnóstico de LMC [3].

Por conta dessas evidências clínico-laboratoriais, a paciente foi encaminhada para mielograma, que revelou quadro semelhante ao do hemograma inicial. O mielograma descreveu como conclusão uma provável LMC em fase crônica, sugerindo a realização do exame molecular de BCR/ABL1 para confirmação [3].

O material coletado foi, então, encaminhado para laboratório especializado para realização do exame molecular quantitativo para BCR/ABL1. Entretanto, contrariando as evidências inicialmente supostas, o exame apresentou resultado negativo, o que excluiu a hipótese de LMC clássica. Desse modo, o tratamento não foi iniciado. Ainda sem diagnóstico definido, a paciente procurou outro serviço para nova avaliação clínica e laboratorial [3].

A seguir estão descritos os resultados referentes ao hemograma (Tabela 1), ao mielograma (Tabela 2) e à imunofenotipagem (Tabela 3) que foram realizados em outro serviço para elucidação e diagnóstico definitivo deste caso [3].

Figura A. Presença de um monócito, um bastão neutrófilo e um mieloblasto em sangue periférico.

Figura B. Presença de um monócito e um neutrófilo displásico (apresentando núcleo hipolobulado com características pelgeroides) em sangue periférico.

Figuras C e D. Em C, observa-se o scatter plot do tubo 2 marcado com CD64FITC versus SSC, demonstrando população de monócitos em azul (positiva +++ para CD64) e população de neutrófilos em vermelho, incluindo elementos hipogranulares (baixa SSC). Em D, observa-se o scatter plot do tubo 2 marcado com CD33PE versus SSC, demonstrando população de monócitos em azul (positiva +++ para CD33) e população de neutrófilos em vermelho, incluindo elementos hipogranulares (baixa SSC).

Discussão

Este caso clínico mostra a importância de uma triagem feita a partir de exames com definição exata de aspectos morfológicos imprescindíveis para o diagnóstico diferencial de doenças complexas. A primeira triagem de exames realizada deixou de revelar duas das características essenciais para a distinção entre LMC típica e LMMC: a caracterização de displasia na população de neutrófilos e a monocitose relativa (aumento da porcentagem de monócitos) e absoluta (aumento de monócitos por mm³), obrigatórias para definição de LMMC. Nenhuma dessas características foi descrita no hemograma ou no mielograma feitos na primeira triagem clínico-laboratorial da paciente, o que ficou comprovado pelo exame molecular BCR/ABL1 negativo, que descartou por completo a possibilidade de LMC e exigiu uma reavaliação clínico-laboratorial feita em serviço especializado, que comprovou tratar-se de LMMC tipo 1.

Referências bibliográficas

1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL et al. (Eds.). WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2008.
2. Oliveira RA, Pereira J, Beitler B. Mielograma e imunofenotipagem por citometria de fluxo em hematologia: prática e interpretação. Rio de Janeiro: Roca; 2015.
3. da Silva EM, Oliveira RAG. Leucemia mielomonocítica tipo 1: descrição de caso. São Luís. Monografia [Pós-Graduação] – Universidade Ceuma; 2016.