Pólipos Endometriais

Pólipos endometriais (PE) são projeções da mucosa endometrial, que podem apresentar base larga ou pediculada, ser único ou múltiplos, variar de alguns milímetros a alguns centímetros de tamanho. São geralmente lisos, regulares e com rede vascular pouco desenvolvida, contendo quantidade variável de glândulas e estroma. É uma doença benigna que afeta aproximadamente 25% das mulheres, sendo mais comum na pós-menopausa.

O uso ampliado de exames complementares na propedêutica ginecológica, como a ultrassonografia transvaginal, tem provocado aumento na suspeita clínica de pólipos endometriais. A literatura é controversa com relação ao tratamento dessas lesões.

O PE, em geral, é assintomático, sendo diagnosticado em exames de rotina, mas pode estar relacionado com sangramento uterino anormal (SUA), infertilidade e lesões pré-malignas e malignas do endométrio. Em pacientes com SUA, o pólipo endometrial está presente em 13 a 50% dos casos, manifestando-se como menorragia, sangramento intermenstrual, sinusiorragia ou sangramento pós-menopausa (figura 1). Acredita-se que o sangramento causado pelo PE esteja associado à congestão estromal, levando à estase venosa e necrose apical subsequente. É importante salientar que a presença de sintomas não está relacionada com o número de pólipos endometriais, tamanho ou localização.

Figura 1 – Pólipo endometrial com sinal de sangramento recente.

A origem do pólipo endometrial e sua patogênese ainda não são bem conhecidas, alguns fatores parecem estar relacionados com a progressão para lesão maligna, como idade avançada, alterações genéticas, tamanho do pólipo e sangramento associado. A prevalência de lesão maligna no PE varia de 0,5 a 3%.

A infertilidade pode estar relacionada com a oclusão do orifício interno pelo pólipo ou até mesmo dos óstios tubários, dificultando a migração dos espermatozoides. Além disso, a presença do pólipo leva a uma “inflamação local”, com consequente liberação de citocinas e metaloproteinases, que estão presentes em maiores concentrações nos pólipos do que no tecido uterino normal. O uso de gonadotrofinas em pacientes inférteis leva a um aumento dos níveis estrogênicos, promovendo maior predisposição ao desenvolvimento do pólipo endometrial.

Dentre as classificações dos pólipos endometriais, as que nos parecem mais adequadas para correlação com a visão histeroscópica seriam:

Fibrosos ou fibrocísticos (figura2): possuem características atróficas. Provável forma regressiva do pólipo funcional ou hiperplásico. O estroma fibroso predomina em relação ao conteúdo vascular e glandular. Mais frequentes em mulheres idosas.

Figura 2 – Pólipo endometrial fibrocístico

Funcionais ou mucosos (figura 3): apresentam modificações semelhantes ao endométrio que os circunda. Quando menores que 1 cm, podem descamar junto à menstruação e são considerados pseudopólipos. Os verdadeiros pólipos funcionais não descamam na menstruação.

Figura 3 – Pólipo endometrial mucoso.

Adenomatosos: o seu estroma é constituído principalmente por músculo liso.

Hiperplásicos (figura 4): exibem glândulas hiperplásicas, com ou sem dilatação cística. A hiperplasia caracteriza-se pela proliferação das glândulas endometriais, causando a redução da relação glândula/estroma. À visão histeroscópica, podem apresentar-se com vascularização aumentada e irregular.

Figura 4 – Pólipo endometrial hiperplásico.

A histeroscopia é o padrão-ouro no diagnóstico e no tratamento do pólipo endometrial. A biopsia dirigida permite o estudo anatomopatológico da região mais alterada do pólipo, com alta sensibilidade e especificidade para lesões malignas. No caso de pólipos com pedículos finos, é possível a polipectomia no mesmo tempo do diagnóstico, sem a necessidade de analgesia prévia.

A polipectomia histeroscópica é o método de escolha para excisão da lesão. A literatura suporta com alto grau de evidência (nível A) a conduta conservadora para pólipos pequenos < 10 mm e assintomáticos, considerando-se uma taxa de regressão de até 25%. No entanto, pacientes inférteis, assintomáticas, devem ser submetidas à polipectomia para permitir melhor resposta à concepção natural ou assistida (nível A). Em pacientes sintomáticas, a polipectomia deve ser realizada para resolução dos sintomas, e principalmente nas pacientes pós-menopausa, para estudo histológico da lesão.

Em nosso serviço, temos como rotina a realização de histeroscopia ambulatorial com camisa com canal operatório. Assim, sempre que possível, é realizada biopsia ou exérese da lesão no mesmo tempo do exame diagnóstico. Pólipos maiores são ressecados, utilizando-se instrumental de maior calibre, frequentemente com uso de energia térmica associada, necessitando, portanto, de analgesia e internação hospitalar.

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