Transtorno Disfórico Pré-Menstrual, um subtipo de depressão feminina

Por Dr. Joel Rennó Jr. – Dados epidemiológicos consistentes reportam uma elevada prevalência de depressão no gênero feminino. Mulheres apresentam risco aumentado para transtorno depressivo maior, ao longo da vida reprodutiva, em uma proporção de 1,7 a 2,7 em relação aos homens. Essa diferença ocorre principalmente nos períodos pré-menstrual, puerperal e na perimenopausa. Esses períodos não são apenas marcados por flutuações e declínios nos níveis hormonais, mas também frequentemente acompanhados por eventos estressores e mudanças na vida pessoal, familiar e nas responsabilidades profissionais.

Diversas questões ainda estão em aberto no que se refere a um tema tão amplo quanto a saúde mental nos ciclos de vida da mulher. Por mais contraditório que possa parecer, muitas pacientes apresentam tristeza em vez de alegria nessas fases de suas vidas. Os limites entre o fisiológico e o patológico podem ser estreitos, gerando dúvidas. Além disso, essas mulheres também se sentem culpadas, prejudicando a adesão ao tratamento e a aceitação de uma patologia em fases tão peculiares de suas vidas. Neste artigo, será abordado especificamente o período pré-menstrual.

Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM)

Em dezembro de 2012, a Associação Psiquiátrica Americana aprovou a 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5). A partir de então, o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) saiu do Apêndice B (Conjuntos de Critérios e Eixos Propostos para Estudos Adicionais), na 4ª edição, para a categoria de Transtornos Depressivos, no DSM-5.

O período pré-menstrual é um momento de vulnerabilidade para o aparecimento de sintomas físicos e psíquicos. Por muitos séculos, a menstruação teve uma conotação extremamente negativa na vida das mulheres: havia um senso comum que elas eram mais instáveis e incompetentes, resultando na exclusão de importantes oportunidades em educação, mercado de trabalho e posições de liderança.

Em torno de 75% das mulheres em idade reprodutiva experimentam alguns sintomas atribuídos à fase pré-menstrual do ciclo, mas a maioria delas é capaz de administrá-los por meio de mudanças no estilo de vida e terapias conservadoras, diferentemente do TDPM.

O TDPM apresenta prevalência de 1,6 a 6,4% e, embora possam existir sintomas físicos, as queixas psíquicas são as mais debilitantes, causando graves prejuízos na vida dessas mulheres e de seus familiares. Apesar do questionamento sobre essas queixas serem resultantes de uma vida cada vez mais estressante, desde a época de Hipócrates, filósofos, médicos e estudiosos já descreviam a associação entre menstruação, comportamento e alterações de humor.

Diagnóstico

Diagnosticar TDPM não é uma tarefa fácil, pois os critérios são abrangentes e não há exames laboratoriais ou físicos que sejam confirmatórios. Trata-se de um diagnóstico de exclusão, realizado por meio de anamnese completa e exame físico. Descartar que a paciente não esteja apresentando apenas uma exacerbação de doença clínica ou de um transtorno psiquiátrico preexistente é determinante para que o diagnóstico seja feito adequadamente.

O TDPM acomete mulheres no período reprodutivo, geralmente entre 25 e 35 anos, e se caracteriza pela recorrência cíclica, durante a fase lútea, de sintomas somáticos, comportamentais e de humor em primeira instância, sendo os mais frequentes ansiedade, labilidade afetiva, sintomas depressivos, tensão, irritabilidade, ira, distúrbios do apetite e do sono. Estão relacionados diretamente às fases do ciclo pré-menstrual e podem durar, tipicamente, de 5 a 15 dias. Em geral, pioram com a proximidade da menstruação e cessam de forma imediata ou logo após o início do fluxo menstrual.

Os sintomas são tão severos que não se restringem à relação do indivíduo consigo mesmo, mas refletem também no relacionamento interpessoal e complexo da sociedade, seja promovendo deterioração transitória nos contatos familiares, seja predispondo ao número de incidência de delitos, acidentes e baixa produtividade no trabalho.

Atualmente, o TDPM é considerado um subtipo de depressão pelo DSM-5. Mas ainda existem questionamentos sobre o diagnóstico do TDPM como uma entidade clínica distinta de outros transtornos de humor e de ansiedade em alguns meios. Isso porque, além de ser alta a taxa de comorbidade entre o TDPM e outros transtornos psiquiátricos, ele apresenta muitos sintomas também presentes no episódio depressivo maior, por exemplo. O TDPM tem algumas particularidades que, devidamente compreendidas, facilitam seu reconhecimento adequado e diferenciam o transtorno de outros distúrbios do humor (Tabela 1).

Tratamento

Até o momento, nenhuma intervenção específica foi efetiva para tratar todas as pacientes, mas muitas opções estão disponíveis.

O TDPM tem etiologias biológicas e psicossociais múltiplas, e seu tratamento deverá refletir a severidade dos sintomas e prejuízos apresentados. Na maioria das vezes, o envolvimento de uma equipe multidisciplinar integrada poderá ser necessário.

A maioria dos estudos sistemáticos tem avaliado a eliminação das flutuações hormonais e a supressão da ovulação ou a “correção” da desregulação dos neurotransmissores com medicamentos antidepressivos ou ansiolíticos.

Medicações serotoninérgicas, especificamente inibidores seletivos da recaptação da serotonina, tornaram-se o principal tratamento com estabelecida segurança e eficácia. As dosagens utilizadas costumam ser menores comparadas às do tratamento de depressão em outros períodos de vida do ciclo reprodutivo feminino e apresentam início de ação mais rápido por um mecanismo envolvendo a pregnanolona, um neuroesteróide derivado da progesterona.

Atividades físicas e mudanças de hábitos alimentares contribuem positivamente ao tratamento.

Bibliografia

Diegoli MSC, Demarque R, Bogar M. Transtorno disfórico pré-menstrual: abordagem conjunta da ginecologia e psiquiatria. In: Rennó Jr J, Ribeiro HL. Tratado de saúde mental da mulher. São Paulo: Atheneu; 2012. p. 163-74.

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