Tremor essencial: o distúrbio de movimento mais comum

Por Dra. Adriana Libório – O tremor essencial já foi chamado, no passado, de “tremor benigno”, porém o termo tornou-se obsoleto, visto que, com a progressão da doença, pode causar grande impacto na vida dos pacientes por dificultar a execução de tarefas diárias, como alimentação e escrita, além do convívio social.

A incidência aumenta com a idade, sendo mais usual nos adultos, embora também possa ocorrer em crianças. Trata-se do distúrbio de movimento mais frequente, inclusive que a Doença de Parkinson, mais conhecida da população. Não há predisposição para sexo, mas para história familiar da doença. Sua causa não é muito bem compreendida; existem hipóteses sobre sua fisiopatologia, uma delas é ser degenerativa, porém ainda requer estudos e pesquisas ao redor do mundo.

O tremor costuma envolver extremidades superiores, mas pode afetar a cabeça, a voz, a face ou extremidades inferiores. Com a progressão, a doença pode se tornar incapacitante, afetando inclusive a marcha em quase metade dos casos. Quanto à sintomatologia, o tremor é involuntário, rítmico, cinético e de frequência regular, presente durante a execução de movimentos. O diagnóstico é essencialmente clínico, feito de acordo com a sintomatologia e segue critérios estabelecidos pela Movement Disorders Society; o paciente também não deve apresentar outros sintomas neurológicos.

O álcool parece melhorar os sintomas, porém esse efeito foi avaliado em poucos estudos e não pode ser recomendado como tratamento de rotina por seus efeitos adversos.

O tratamento inicial é medicamentoso e deve ser instituído quando o tremor já causar desconforto ou limitação. Os fármacos considerados de primeira escolha são o propranolol e a primidona. Algumas vezes, efeitos colaterais, como sonolência, podem diminuir a adesão à terapia. Os pacientes que tiveram o tratamento clínico adequado e otimizado, mas que, ainda assim, se apresentam refratários aos medicamentos, são candidatos à avaliação cirúrgica.

E como é feito o tratamento cirúrgico do paciente com tremor essencial?

A neurocirurgia funcional é uma subespecialidade da neurocirurgia e trata esta patologia. No aparato das técnicas cirúrgicas disponíveis, é possível destacar a talamotomia por radiofrequência, a estimulação cerebral profunda (DBS, deep brain stimulation), a radiocirurgia e a talamotomia com ultrassonografia focal guiada por ressonância magnética, recentemente aprovada pela Food and Drug Administration (FDA).

Para a cirurgia, um arco estereotáxico é aplicado na cabeça do paciente, que, em seguida, é submetido a uma tomografia computadorizada de crânio. Em um software de computador, fundem-se as imagens da tomografia com as da ressonância magnética, feita previamente; em seguida, são realizados cálculos estereotáxicos do alvo, para tratamento. O alvo de escolha é o núcleo intermédio do tálamo (Vim), um dos subnúcleos da região profunda do tálamo.

A talamotomia por radiofrequência é, em suma, a técnica mais antiga e convencional, na qual, após a abertura do orifício de trepanação na região frontal, um eletrodo próprio é dirigido para ablação do Vim, depois retirado.

No caso da DBS, implanta-se um eletrodo definitivo na região subclavicular, conectado a um gerador, como um marca-passo. Existe a opção de utilizar o microrregistro no período peroperatório; ele faz a leitura da atividade neuronal, o que pode auxiliar na confirmação do alvo. Quando o paciente tem um eletrodo DBS implantado, precisa ser submetido a acompanhamento constante, com programação dos parâmetros de estimulação para a neuromodulação. Os efeitos colaterais podem ser reversíveis; contudo, caso o paciente não tolere determinada programação, é possível ajustar os valores para melhorar a resposta ao tratamento.

Na radiocirurgia, o aparelho Gamma Knife é programado para administrar doses de radiação externa diretamente no Vim, sem irradiar para qualquer outra região do cérebro. A resposta terapêutica pode ocorrer dias a meses após o procedimento.

A ultrassonografia guiada por ressonância ainda não está disponível no Brasil. Nesta técnica, um aparelho próprio consegue fazer a talamotomia sem abertura do crânio.

É preciso ter em mente que a melhor técnica é aquela que mais bem se aplica ao caso do paciente e também a que o neurocirurgião está mais familiarizado. É importante o acompanhamento com o neurologista e com o neurocirurgião.

Com a evolução das pesquisas relacionadas ao tremor essencial, os medicamentos e as técnicas cirúrgicas disponíveis para seu tratamento, muitos pacientes atualmente podem se beneficiar, obtendo melhora na qualidade de vida e no convívio social.

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