Anticoagulantes orais diretos

Anticoagulantes orais diretos (DOAC, do inglês direct oral anticoagulants), também chamados de anticoagulantes orais não dependentes da vitamina K, foram aprovados em 2008 na Europa e, posteriormente, em vários outros países, inclusive no Brasil. Essa classe de medicamentos é composta pela dabigatrana (inibidor direto da trombina) e pelos inibidores do fator X ativado, que impedem a conversão da protrombina em trombina, sendo eles a rivaroxabana, a apixabana e a edoxabana.

Os DOAC são indicados para a prevenção de embolia sistêmica em pacientes com fibrilação atrial (FA) não valvar com escore CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 e também para tratamento e prevenção de recorrência de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. Em razão de seu rápido início de ação, perfil farmacológico mais previsível, menor interação com outros fármacos e dieta e menor risco de sangramento em relação aos anticoagulantes dependentes da vitamina K, esses medicamentos são considerados a primeira escolha para pacientes com FA não valvar. Rivaroxabana também está indicada para pacientes com síndrome coronariana aguda com aumento das enzimas cardíacas, associado ao ácido acetilsalicílico (com ou sem clopidogrel ou ticlopidina). Os DOAC são contraindicados para pacientes com estenose mitral moderada ou grave (cuja etiologia geralmente é reumática) e pacientes com prótese mecânica valvar.^1-3 O uso em crianças, adolescentes e mulheres grávidas não é recomendado até o momento.

Não há necessidade de monitoramento laboratorial para uso dos DOAC, exceto em situações de sangramento importante ou no período perioperatório, se necessário. A avaliação da função renal é fundamental (com cálculo do clearance de creatinina pela fórmula de Cockcroft-Gault – ClCr), uma vez que uma das vias de excreção é renal e pode ser necessário ajustar a dose. No caso de insuficiência renal importante (ClCr < 15 ml/min), seu uso não foi aprovado. Os DOAC também são contraindicados para pacientes com insuficiência hepática grave. Na Tabela 1 estão descritas as características farmacológicas desses anticoagulantes orais diretos e seus agentes de reversão. Já a Tabela 2 indica as doses conforme a função renal e outras particularidades, como peso e idade.

Estudos recentes de revisão sistemática e metanálises demonstraram risco menor de sangramento da apixabana, quando comparada à dabigatrana e à rivaroxabana, com eficácia similar para prevenção de acidente vascular encefálico.^4,5

Assim, com o advento desses anticoagulantes diretos houve manejo com relação risco-benefício mais adequada. Seu uso ainda não é mais abrangente por causa do custo, e não houve sua inclusão na relação nacional dos medicamentos considerados essenciais pelo SUS.⁶

Referências bibliográficas

1. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39(16):1330-1393.
2. January CT, Wann LS, Calkins H et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019;140(2):e125-e151.
3. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz405.
4. Douros A, Durand M, Doyle CM et al. Comparative Effectiveness and Safety of Direct Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Drug Saf. 2019;42(10):1135-1148.
5. Li G, Lip GYH, Holbrook A et al. Direct comparative effectiveness and safety between non-vitamin K antagonist oral anticoagulants for stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Epidemiol. 2019;34(2):173-190.
6. Coordenação de Avaliação e Monitoramento de Tecnologias – Ministério da Saúde, 2018. [Acesso em 10 out 2019]. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Consultas/2019/Relatorio_DabigatranaIdarucizumabe_FA_CP_82_2019.pdf