Taquicardias de QRS largo

Taquicardias de QRS largo

As taquicardias de QRS largo são ritmos com duração do complexo QRS ≥ 120 ms em adultos e > 90 ms em crianças, bem como frequência cardíaca superior a 100 bpm. A taquicardia ventricular representa 80% dos casos, os outros 20% são divididos em taquicardia supraventricular com bloqueio de ramo prévio ou com condução aberrante e taquicardia antidrômica.1,2


No cenário de urgência, a proporção das taquicardias de QRS largo é distinta; ocorre 38% das vezes por taquicardia supraventricular com condução aberrante, 27% por fibrilação atrial também com condução aberrante, 22% por taquicardia ventricular e o restante por outras causas.3 É necessário, portanto, o diagnóstico diferencial para adequada estratificação de risco.


Pelo método clínico, a presença de cardiopatia, de ondas a “em canhão” no contorno do pulso venoso jugular e por critérios eletrocardiográficos, como concordância do complexo QRS nas precordiais, dissociação atrioventricular, complexos de fusão ou captura e QRS mais alargados, podem indicar taquicardia de origem ventricular, podendo ser usadas para o diagnóstico diferencial (Quadro 1).


Há também critérios de acordo com a morfologia do complexo QRS, se sugestivo de bloqueio de ramo direito (monofásico em V1 e relação R/S < 1 em V6) ou de ramo esquerdo (onda R ≥ 40 ms e intervalo R-S ≥ 70 ms em V1) sugere taquicardia de origem ventricular.1


 

Taquicardias de QRS largo

 

Todavia, para tratamento na fase aguda, os determinantes são repercussão hemodinâmica e regularidade ou irregularidade da taquicardia de QRS largo. Se o paciente apresentar sinais de repercussão hemodinâmica (hipotensão, congestão pulmonar e angina), deve-se fazer cardioversão elétrica (200 J para choque monofásico e 100 J para bifásico, sendo o bifásico preferível). Caso haja ausência de pulso (por taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular), a desfibrilação precoce é imperativa (360 J, se choque monofásico, ou 120 a 200 J, se bifásico).


Se não houver resposta à desfibrilação e às manobras de reanimação cardiopulmonar, inclusive com o uso de adrenalina (1 mg IV a cada 3 a 5 min, evitando-se altas doses), é possível considerar amiodarona IV. A lidocaína é uma alternativa à amiodarona. Nos pacientes sem instabilidade hemodinâmica, as opções de antiarrítmicos são amiodarona (se cardiopatia associada) ou procainamida. A dose da amiodarona é de 150 mg em 10 min e pode ser repetida, a dose de manutenção é de 1 mg/min durante 6 h e 0,5 mg/min durante as próximas 18 h. A dose de procainamida é de 10 a 17 mg/kg em infusão lenta na velocidade de 20 a 50 mg/min.


Se a origem da taquicardia for ventricular, a primeira escolha para tratamento são os betabloqueadores, com evidência de redução de morte cardíaca súbita (metoprolol 5 mg IV a cada 5 min, até três doses; propranolol 1 a 3 mg a cada 5 min, até dose total de 5 mg).


Para pacientes com taquicardia de QRS largo irregular causada por fibrilação atrial pré-excitada, ou seja, por condução anterógrada pela via acessória, deve-se fazer cardioversão elétrica.4-7 O eletrocardiograma deve ser feito sempre após a reversão, o que possibilita mais dados para o diagnóstico diferencial das taquicardias de QRS largo. Os fatores precipitantes devem ser identificados e tratados.


Se o diagnóstico da apresentação da taquicardia de QRS largo for de origem ventricular, a internação do paciente para identificação de sua etiologia, estratificação de risco e tratamento de manutenção (farmacológico e não farmacológico) é mandatória.

 

Referências bibliográficas

1. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ et al. 2015ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol.  2015;S0735- 1097(15)05840-4.

2. Silva RMFL. Arritmias cardíacas. In: Bacarrini MT, Starling SV (eds).  Pires MTC, Starling SV. Erazo. Manual de Urgências em Pronto-Socorro.11.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. pp. 727-59.

3. Brady WJ, Mattu A, Tabas J, Ferguson JD. The differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Am J Emerg Med. 2017;35(10):1525-9.

4. Gonzalez MM, Gianotto-Oliveira R, Polastri TF, Canesin MF, Schimidt A, Siqueira AW et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2013;101(2 Supl. 3):1-221.

5. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK et al. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S444-64.

6. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J et al. 2015 ESC Guidelines for the Management Of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015;36(41):2793-867.

7. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Circulation. 2018;138(13):e272-e391.

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