Insuficiência Respiratória Pós-traumática

O paciente politraumatizado pode desenvolver quadro de insuficiência respiratória pós-traumática (IRPT). Nessa situação, contusão pulmonar direta, atelectasias, aspiração de sangue e de conteúdo gástrico, embolia pulmonar, pneumotórax e hemotórax são fatores causais bem-conhecidos.

A síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA) consiste em hipoxia grave refratária a aumento da concentração do oxigênio inspirado, e pode ser definida como a insuficiência respiratória consequente da alteração da permeabilidade da membrana capilar pulmonar, que aumenta, resultando no acúmulo de edema intersticial. Observam-se hipoxemia arterial aguda, presença de shunt intrapulmonar aumentado, diminuição da complacência pulmonar, presença de infiltrados na radiografia de tórax e pressão em cunha pulmonar normal. A mortalidade relacionada a essa condição é alta, variando de 10 a 90% dependendo da idade do paciente e do grau de falência de múltiplos órgãos. Nos EUA, a SARA apresenta incidência anual de 150.000 casos. Suas principais causas são: uso abusivo de drogas ilícitas, carcinomatose, circulação extracorpórea, eclâmpsia, edema pulmonar, embolia arterial, embolia gordurosa, grandes cirurgias, hipotermia, internação prolongada, pneumonias, grandes queimaduras e traumatismos pulmonares diretos.

As manifestações clínicas mais comuns são a taquipneia e a hipoxemia. Essas manifestações, entretanto, podem variar desde pequena insuficiência respiratória até quadro letal de falência pulmonar, que é menos comum na IRPT.

Podemos dividir o quadro clínico dos pacientes em quatro estágios:

• Lesão, ressuscitação e alcalose imediatamente após a lesão inicial
• Estabilidade circulatória e início da dificuldade respiratória
• Insuficiência respiratória franca e progressiva
• Estágio terminal, com hipoxemia extrema e assistolia.

Os critérios diagnósticos da SARA são apresentados na Tabela 1.

A sepse está presente em cerca de 50% dos pacientes com SARA. No diagnóstico diferencial, o edema pulmonar cardiogênico é o quadro mais comumente confundido com a SARA, devendo ser afastado.

As alterações patológicas pulmonares são semelhantes em todos os casos de SARA, independentemente de sua etiologia. Ocorrem hemorragias e edema progressivo, que invade o parênquima até comprometer os alvéolos, levando a consolidações, atelectasias e superposição de broncopneumonia.

A maior parte dos tratamentos oferecidos aos pacientes portadores de SARA é apenas de suporte. Seus objetivos específicos são múltiplos, dentre os quais destacamos: tratar as causas precipitantes, proporcionar trocas gasosas adequadas, minimizar lesões pulmonares adicionais, evitar infecções hospitalares e excesso de volume extravascular, manter o estado nutricional do paciente, evitar complicações associadas e manter circulação sanguínea e pressão arterial adequadas.

Na prática, o tratamento da SARA é muito controverso em relação a como atingir os objetivos propostos, e deve englobar, sempre que possível, a causa-base. A monitoração da função pulmonar é de extrema importância para a identificação precoce do paciente que esteja evoluindo para a SARA e para o descarte de outras causas de problemas respiratórios.

As seguintes medidas devem ser tomadas em um paciente que apresente a síndrome:

• Suporte ventilatório
• Manutenção da capacidade de carreamento de O₂ pelo sangue
• Uso racional de diuréticos
• Administração de dobutamina
• Balanço hídrico
• Aumento das defesas antioxidantes
• Emprego de corticoesteroides, anti-inflamatórios não esteroides e prostaglandina E₁
• Heparinização terapêutica ou profilática
• Antibioticoterapia terapêutica
• Vasodilatação
• Inalação de óxido nitroso
• Posição prona
• Outras medidas: cuidados respiratórios auxiliares, traqueostomia, sedação, suporte extracorpóreo à vida, ventilação líquida parcial e transplante de pulmão.