Tratamento e acompanhamento de pacientes com leishmaniose cutânea na rede de saúde

5 de nov. de 2019

Introdução

Os antimoniais pentavalentes por via sistêmica ainda constituem a primeira linha de tratamento da leishmaniose cutânea (LC). O antimoniato de meglumina (AM) é apresentado em ampolas de 5 mL, contendo 1,5 g de N-metil-glucamina, equivalente a 405 mg de antimônio pentavalente (Sb⁵⁺). Portanto, cada mL corresponde a 81 mg de Sb⁵⁺.¹ A administração pode ser por via intramuscular (IM) ou intravenosa (IV); a última é capaz de diminuir o desconforto local. Caso se utilize a via IV, não há necessidade de diluição, embora o produto possa ser administrado com solução glicosada por comodidade.²

Durante a utilização do AM, as mulheres em idade fértil devem ser orientadas a adotar método contraceptivo de barreira², visto que o fármaco é contraindicado a gestantes. Durante o tratamento são descritas alterações renais, cardíacas, hepáticas, pancreáticas e hematológicas, além de fatalidades.³ Desse modo, não se recomendam os antimoniais pentavalentes como primeira escolha de terapia em pacientes com idade superior a 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e hipersensibilidade aos componentes da medicação. Deve-se também evitar o uso concomitante de medicamentos que prolongam o intervalo QTc no eletrocardiograma. Mesmo assim, no Brasil, notificam-se dezenas de óbitos anuais relacionados com LC.²

No país, a terapia sistêmica com 10 a 20 mg de Sb⁵⁺/kg/dia[*], durante 20 dias, é indicada como primeira escolha para o tratamento da LC. Deve-se respeitar o limite máximo de três ampolas diárias.

[*]Exemplos de cálculos para paciente com LC, pesando 60 kg e tratado com diferentes doses de AM (frasco de 5 mL, contendo 81 mg Sb⁵⁺ por mL):

Cálculo da dose 10 mg Sb⁵⁺/kg/ dia:
- 10 x 60 = 600 mg Sb⁵⁺/dia
- 600 mg ÷ 81 mg Sb⁵⁺ = 7,4 mL/dia ≈ 1,5 ampola/dia
- Cálculo da dose 15 mg Sb⁵⁺/kg/ dia:
  - 15 x 60 = 900 mg Sb⁵⁺/dia
  - 900 mg ÷ 81 mg Sb⁵⁺ = 11,1 mL/dia ≈ 2 ampolas/dia
  - Cálculo da dose 20 mg Sb⁵⁺/kg/ dia:
    - 20 x 60 = 1.200 mg Sb⁵⁺/dia

1.200 mg ÷ 81 mg Sb⁵⁺ = 14,8 mL/dia ≈ 3 ampolas/dia.

Considera-se critério de cura a epitelização completa de todas as lesões e o desaparecimento de crosta, descamação, infiltração e eritema. Espera-se melhora progressiva, com epitelização completa das lesões, até 90 dias após a conclusão do tratamento, e que crostas, descamação, infiltração e eritema desapareçam em até 180 dias. As lesões devem ser observadas sem nova intervenção terapêutica até o 180º dia, desde que haja evolução progressiva para a cura. Caso não ocorra epitelização completa até o 90^o dia após o tratamento ou haja piora ou aparecimento de novas lesões a qualquer momento, deve-se repetir o esquema terapêutico. Em caso de não resposta, utiliza-se um dos medicamentos de segunda escolha, também de uso parenteral e toxicidade importante: anfotericina B desoxicolato, anfotericina B lipossomal ou pentamidina.²

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),⁴ a LC não ameaça a vida, as complicações graves são pouco frequentes e a evolução para a forma mucosa limita-se a algumas situações. Portanto, o tratamento recomendado não deve induzir complicações que possam colocar a vida em risco, dando-se preferência a tratamentos locais, mais seguros. Aconselha-se avaliar a relação risco benefício da terapia sistêmica em pacientes com lesões complicadas, múltiplas, muito grandes ou em localizações que impossibilitem a terapia local (p. ex., lesões desfigurantes na face) ou após falha do tratamento. Nesses casos, pode-se indicar a terapia sistêmica com 20 mg de Sb⁵⁺/kg/dia, após avaliação de possíveis contraindicações, desde que assegurado o monitoramento de efeitos adversos do tratamento.

Entretanto, no sistema de saúde brasileiro, os pacientes com LC costumam ser tratados em unidades básicas de saúde, onde a escassez de recursos acarreta dificuldades, tanto no manejo de comorbidades quanto no monitoramento de efeitos adversos e na utilização de medicamentos de segunda linha. Tais características sugerem a necessidade da disponibilização de esquemas terapêuticos mais simples e seguros.

Em decorrência da alta eficácia e da boa tolerância dos pacientes, o tratamento com AM por via intralesional (IL) foi reconhecido como opção terapêutica para LC pela OMS,⁴ pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)⁵ e pelo Ministério da Saúde (MS) do Brasil.² Até recentemente, no país, a experiência do tratamento com AM-IL ficava restrita ao Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz (INI/Fiocruz), Rio de Janeiro, onde se utiliza essa técnica com sucesso há mais de 30 anos. Contudo, recentemente, o AM-IL foi empregado com êxito em uma unidade básica de saúde, localizada em Timóteo, Minas Gerais.⁶

Acredita-se que o tratamento da LC com AM-IL seja uma técnica simples e eficaz, que pode ser utilizada com segurança na rede de atenção básica à saúde e que seu uso, como primeira opção de terapia, pode diminuir a morbidade e a letalidade relacionadas com o tratamento da LC.

A escassez de relatos de tratamento com AM-IL em unidades básicas de saúde, motivou médicos capacitados a registrarem e relatarem de modo sistemático sua experiência com AM-IL ao MS.

Manejo no atendimento ambulatorial de paciente com leishmaniose cutânea

Paciente com suspeita de LC encaminhado por profissional de saúde. Apresenta demanda espontânea e lesão cutânea sugestiva de LC.

Conduta inicial

Avaliar as lesões cutâneas pela história clinicoepidemiológica e pelo exame físico, buscando identificar características sugestivas de LC ou outra doença. Nos casos em que é estabelecido o diagnóstico de outra doença, os pacientes são medicados e reagendados para acompanhamento no ambulatório de dermatologia de outras unidades de saúde.

Critério de investigação da leishmaniose cutânea

Paciente proveniente de área endêmica ou suspeita, apresentando lesão cutânea ulcerada, tuberosa ou placa infiltrada, única ou múltipla, com evolução superior a 30 dias, com ou sem adenopatia associada, e com má resposta ou recidiva após um primeiro tratamento para LC.

A infecção bacteriana secundária e o eczema, se presentes, deverão ser tratados com cuidados locais e, caso necessário, antibióticos tópicos ou orais e corticoterapia tópica ao redor da lesão, além da suspensão do uso de irritantes tópicos e de medicamentos inadequados. Esse procedimento poderá resultar na cicatrização de lesões inespecíficas, tornando desnecessária a investigação.

Rotina para diagnóstico clinicolaboratorial

Necessita-se de avaliação clínica e dermatológica, por meio de exames clínico geral e dermatológico, com descrição e documentação fotográfica. Realizou-se raspado da borda da lesão cutânea para exame direto corado pelo método Giemsa.

Biopsia cutânea para histopatologia

Realiza-se o exame histopatológico, quando necessário, para estabelecer o diagnóstico. O fragmento será condicionado em frasco com formol 10% e enviado ao laboratório.

Rotina pré-tratamento de pacientes com diagnóstico de leishmaniose cutânea

Se possível, realiza-se a avaliação otorrinolaringológica para assegurar a ausência de lesões mucosas e a correta classificação do caso como LC. Além disso, indicam-se os seguintes exames:

Hemograma
Bioquímica: glicose, ureia, creatinina, transaminase glutâmico-oxalacética/aspartato aminotransferase (TGO/AST), transaminase glutâmico-pirúvica/alanina aminotransferase (TGP/ALT), fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase (gama-GT), amilase e lipase
Mulheres com diagnóstico confirmado de LC, solicitar beta-HCG antes do início do tratamento
Sorologia para HIV (casos com apresentação clínica ou evolução atípicas)
Eletrocardiograma (ECG).

Medidas gerais antes e durante o tratamento

Devem-se iniciar os tratamentos de pacientes que apresentem outras doenças concomitantes, como hipertensão arterial e diabetes, preferencialmente antes ou durante a investigação diagnóstica, a fim de se iniciar o tratamento específico com o paciente o mais compensado possível.

Nos casos de lesões abaixo dos joelhos, considerar o repouso com os membros inferiores elevados durante o maior tempo possível. O tratamento com AM é contraindicado a gestantes. Durante o tratamento, orientar as mulheres em idade fértil a usar método contraceptivo de barreira.

Tratamento com antimoniato de meglumina intralesional

Indicado a paciente com idade superior a 50 anos, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, lactantes, aqueles que apresentarem lesão cutânea única e com diâmetro menor que 3 cm em qualquer localização, exceto cabeça e áreas periarticulares.

Contraindicado a gestantes e pacientes com hipersensibilidade aos componentes da medicação, que apresentaram reação cutânea local ou generalizada a AM (utilizado previamente), com leishmaniose cutaneomucosa e imunossuprimidos.

Pré-consulta de enfermagem a cada consulta

Recomendam-se retirar crostas com auxílio de compressas de gaze embebida em solução salina, clorexedina ou água oxigenada 10 volume e medir o maior e o menor diâmetro da área ulcerada. Fotografar a lesão e deixar uma etiqueta de esparadrapo, visível na pele sadia, próxima à lesão, com as iniciais do paciente e a data. Salvar as fotos em um mesmo arquivo para futuras comparações.

Instalações, material necessário e técnicas de aplicação

Recomenda-se sala com luz adequada, maca, mesa de apoio, pia, caixa de descarte para material perfurocortante, lixeira, álcool 70° ou clorexedina, pinças, campo, luvas, máscara, avental, óculos ou protetor facial, gorro, material para curativo, lidocaína 2% sem vasoconstritor, AM (Glucantime^®), seringa de 3 ou 5 mL com agulha de insulina 13 mm × 0,45 mm para anestesia, seringa de 3, 5 ou 10 mL com conexão de rosca (luer lock) e agulha 30 ou 25 mm × 0,8 ou 0,7 mm para o AM-IL.

Para a administração do AM-IL, deve-se:

Limpar e fazer a antissepsia
Anestesiar o local com lidocaína 1 ou 2% injetável (opcional)
Pinçar a lesão entre o indicador e o polegar para afastar de estruturas profundas
Inserir agulha 0,5 a 1 cm do bordo da lesão e direcioná-la entre os dedos, por baixo da lesão, no tecido celular subcutâneo
Aspirar antes para evitar injeção intravascular
Infiltrar a base da lesão até ficar intumescida e elevada (geralmente 5 a 20 mL).

Avaliação da dor

Após o procedimento (aplicação da anestesia e injeção de AM-IL), solicita-se ao paciente que classifique a dor de acordo com a Escala Categórica de Avaliação (ECA) da intensidade da dor e a escala de faces Wong Baker:

Tratamento com AM-IL e evolução para epitelização total (resposta terapêutica imediata)

Aplicar no primeiro dia e, caso a lesão não esteja totalmente epitelizada (p.ex., sem área ulcerada), repetir 15 e 30 dias após (total de uma a três infiltrações).

Se a lesão não ficar totalmente epitelizada após a terceira infiltração, no dia 30, interromper o tratamento e observar a evolução a cada 15 a 30 dias. É importante não reiniciar o tratamento se, a cada consulta de retorno, a lesão estiver progredindo para epitelização total (com diminuição da área ulcerada).

Somente reiniciar o tratamento com o mesmo esquema (uma a três infiltrações) caso se observe em duas consultas consecutivas a ausência de melhora (sem redução da área ulcerada) ou piora (aumento da área ulcerada) da lesão.

Evolução para a cicatrização total após o tratamento (resposta terapêutica tardia)

Espera-se que as lesões recentemente epitelizadas estejam ainda recobertas por crostas. Desse modo, deve-se removê-las para se certificar de que houve epitelização total e que a lesão apresenta descamação, infiltração e eritema na superfície. Todavia, espera-se que esses elementos desapareçam progressivamente até a cicatrização total.

O tempo necessário para se observar a cicatrização total (lesão com aspecto liso, sem eritema ou qualquer infiltração) pode variar de 30 dias a mais de 1 ano após o início do tratamento. Importante não confundir infiltração com cicatriz hipertrófica.

O tempo esperado para o desaparecimento de cada elemento pode variar:

Epitelização total: caso as crostas não sejam removidas manualmente, somente é possível observar a epitelização total (ausência de área ulcerada) após o desaparecimento das crostas. A epitelização total costuma ocorrer entre 15 e 120 dias após a primeira infiltração com AM-IL
Crostas: até 1 mês após a epitelização
Descamação: até 3 meses após a epitelização
Infiltração: entre 6 e 9 meses após a epitelização
Eritema: entre 9 e 12 meses após a epitelização

O critério de boa resposta terapêutica tardia é a progressão contínua para cicatrização total. Apenas reiniciar o tratamento com AM-IL (uma a três infiltrações adicionais se não houver lesão mucosa) ou com AM sistêmico ou medicamento de segunda linha, caso observado a qualquer tempo:

Ausência de melhora (sem progressão contínua para cicatrização total)
Piora (ressurgimento de algum elemento que já havia regredido)
Lesões satélites
Novas lesões
Lesões mucosas.

Monitoramento de efeitos adversos ao tratamento com AM-IL

Antes do tratamento, devem-se estabelecer as condições basais do paciente por meio da anamnese e do exame físico geral, além de hemograma, bioquímica do sangue e eletrocardiograma. Considera-se efeito adverso ao tratamento reação conhecida ao AM, iniciada após a primeira aplicação de AM-IL até 30 dias após a última aplicação, que melhore após interromper o AM-IL e não possa ser explicada pelo estado clínico do paciente nem por outros medicamentos administrados ao mesmo.

Sugere-se monitorar a ocorrência de efeitos adversos clínicos (por anamnese e exame físico), laboratoriais e eletrocardiográficos a cada 15 dias durante o tratamento IL e 30 dias após o seu término. A gravidade dos efeitos adversos (clínicos, laboratoriais e eletrocardiográficos) pode ser classificada de acordo com a Tabela 1. Na Tabela 2, é possível acompanhar as condutas em casos de efeitos adversos. Na Tabela 3, apresenta-se o tratamento indicado, de acordo com as alterações preexistentes. No decorrer do tratamento, são esperados efeitos adversos clínicos, laboratoriais e eletrocardiográficos leves a moderados, sem necessidade de interromper a farmacoterapia. Exceção é o surgimento de eczema local moderado a grave, quando se deve parar o tratamento.

Rotina de acompanhamento após o tratamento

Avaliação dermatológica

Os pacientes deverão ser acompanhados, preferencialmente, por 2 anos após o tratamento. Sugere-se o seguinte calendário de consultas: 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses após a epitelização das lesões.

Avaliação otorrinolaringológica

Deverá ser realizada 1 e 2 anos após a epitelização das lesões e conclusão do tratamento IL para assegurar o não envolvimento das mucosas.

*Artigo escrito com a Dra. Maria Cristina de Oliveira Duque. Médica dermatologista, Mestre em Pesquisa Clínica pelo Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz (INI/Fiocruz).

Referências bibliográficas

1. World Health Organization. Letter to aventis pharma drug regulatory affairs, Europe. Letter: essential drugs and medicines policy. Geneva: WHO; 2001.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [recurso eletrônico]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2017. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf. Acesso em jun de 2019.

3. Oliveira LF, Schubach AO, Martins MM et al. Systematic review of the adverse effects of cutaneous leishmaniasis treatment in the New World. Acta Trop. 2011 May;118(2):87-96.

4. World Health Organization. Control of the leishmaniasis: report of a meeting of the WHO Expert Committee on the Control of Leishmaniases, Geneva, 22-26 March 2010. WHO Technical Report Series No. 949. Geneva: WHO; 2010.

5. Organización Panamericana de la Salud. Leishmaniases en las Américas: recomendaciones para el tratamiento. Washington: OPS; 2013.

6. Duque MCO, Quintão JJ, Gonçalves LF et al. Treatment of cutaneous leishmaniasis with intralesional meglumine antimoniate at a basic health care unit in Brazil. Rev de Medicina e Saúde Bras. 2017;6(2).